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附件：《常熟建筑施工安全监理标准化资料》（试行）目录1、项目监理机构安全管理体系表2、安全监理规划、细则、措施编制与实施记录表3、安全监理专项活动记录表4、施工总（分）包单位安全管理体系审查表5、施工安全技术方案、措施落实情况监理审查记录表6、专项施工方案报审表7、超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案审批表8、环境卫生管理方案报审表9、建筑施工起重机械设备进场登记申报表10、建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表11、工机械设备安全检查记录汇总表12、施工机械设备设施安全报审表13、特种作业人员安全资格检查记录汇总表14、项目监理机构安全检查记录汇总表15、安全隐患整改通知单16、安全隐患整改通知单回复17、安全隐患暂时停工通知书18、安全整改复工报审表19、施工安全隐患监理快报表20、项目监理机构安全文明措施费现场考评记录汇总表21、施工安全监理总结评价表22、安全管理检查评分表23、文明施工检查评分表24、基坑支护、土方作业检查评分表25、模板支架检查评分表26、起重吊装检查评分表27、塔式起重机检查评分表28、物料提升机检查评分表29、施工升降机检查评分表30、高处作业吊篮检查评分表31、扣件式钢管脚手架检查评分表32、悬挑式脚手架检查评分表33、附着式升降脚手架检查评分表34、满堂式脚手架检查评分表35、门式钢管脚手架检查评分表36、碗扣式钢管脚手架检查评分表37、承插型盘扣式钢管支架检查评分表38、施工用电检查评分表39、“三宝、四口”及临边防护检查评分表40、施工机具检查评分表表1项目监理机构安全管理体系表工程名称监理单位施工单位监理企业安全管理机构姓名资历、资格材料安全培训、岗位证书情况电话企业负责人主管安全监理技术负责人安全监理管理部门负责人项目监理机构安全监理组织总监总监代表专业监理工程师安全监理人员安全监理目标填表人审核人填表日期注：1、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。2、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。3、填表人为项目总监或总监代表，审核人为公司安全监理管理部门负责人。表2项目安全监理规划、细则、措施编制记录表工程名称监理单位施工单位序号名称计划编制时间编制完成时间审批时间备注（修改记录）12345678910111213记录人：注：1、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。2、随表应附相应安全监理规划、细则、措施等文件。表3安全监理专项活动记录表工程名称监理单位施工单位序号活动名称参加人员活动时间情况与效果评价记录人12345678910注：1、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等各项活动；2、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表；3、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。表4施工总（分）包单位安全管理体系审工程名称施工单位承包范围企业安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注企业安全负责人安全部门负责人项目安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注项目经理专职安全生产人员企业安全管理制度序号项目内容1企业营业执照、资质证书、安全生产许可证2现场安全生产文明施工管理制度3安全生产责任制4特种作业人员操作证书5安全生产施工资金保障制度6三类人员考核合格证书7施工安全技术操作规程8专业（安全）监理工程师审查意见：专业（安全）监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审查意见：项目总监（签字）：年月日项目监理机构（盖章）：注：1、本表在各工序开工前填报；2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查，并不得签发开工令；3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件、安全生产许可证等材料。表5施工安全技术方案监理审查记录表工程名称监理单位序号施工安全技术方案、措施名称涉及部位实施单位是否按规定进行专家论证并完善方案及审批手续程序是否完善安全交底是否充分审查时间审查结论1桩基施工方案2基坑施工方案3土方开挖施工方案4模板施工方案5起重吊装方案6塔吊搭、拆方案7物料提升机装、拆方案8施工升降机搭拆方案9脚手架施工方案10临时用电施工组织设计11卸料平台方案12其他危险性较大的分部分项工程13发包方与承包方签订的安全管理协议14监理记录人：项目总监（签字）：注：1、附录：危险性较大分部分项工程；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知。附录：下列危险性较大工程由施工企业在施工前单独编制安全专项施工方案，经施工企业技术负责人、监理单位总监理工程师签字后实施：1、开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程、土方开挖工程。2、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。3、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。4、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。5、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（二）采用爆破拆除的工程。6、其它（一）建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（三）人工挖扩孔桩工程。（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（五）预应力工程。（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。下列危险性较大工程应组织专家组对安全专项施工方案进行论证审查：1、深基坑工程：开挖深度超过4m（含4m），或深度虽未超过4m（含4ｍ），但地址条件和周围环境及地下管线及其复杂的深基坑工程；深度超过9m的要经过不同专家组二次论证；2、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。3、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。4、脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。5、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。6、其它（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。７、建设行政主管部门或建设单位认为有必要组织论证审查的工程。表6专项施工方案报审表工程名称：编号：致：（监理单位）兹报验：□1基坑支护与降水工程专项施工方案□2土方开挖工程专项施工方案□3模板工程专项施工方案□4起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案□5脚手架工程专项施工方案□6拆除、爆破工程专项施工方案□7临时用电专项施工方案□8其他危险性较大的工程专项施工方案本次申报内容系第次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。附件：1、2、项目经理（签字）：日期：承包单位项目经理部（盖章）：项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审查意见:专业监理工程师（签字）：日期：总监理工程师审核意见：项目总监（签字）：日期：项目监理机构（盖章）：注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。表7超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案审批表工程名称施工单位方案名称专项施工方案简述（本次申报内容系第次修改完善）：编制人签字：年月日专家组意见组长签字：年月日审核部门审核人审核意见审核日期技术安全质量施工单位审批意见分包单位技术负责人（签字）：年月日分包单位（盖章）：总包单位技术负责人（签字）：年月日总包单位（盖章）：监理单位意见项目总监（签字）：年月日项目监理机构（盖章）：建设单位意见项目负责人（签字）：年月日备注注:专项施工方案附在表后。表8环境卫生管理方案报审表工程名称：编号：致：我方已根据有关规定完成了工程环境卫生管理方案的编制，并经公司审查批准，请予以审核。附：环境卫生管理方案项目经理（签字）：年月日施工单位（盖章）：监理工程师审查意见：监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审核意见：项目总监（签字）：年月日项目监理机构（盖章）：表9建筑施工起重机械设备进场登记申报表基本情况工程名称工程地址施工总承包单位项目经理（电话）建设单位现场负责人（电话）监理单位项目总监（电话）拆装单位拆装负责人（电话）资质证书编号安全生产许可证编号设备名称规格型号合格证号产权单位产权登记编号制造厂家出厂日期年月日首次安装高度m最终安装高度m预计安装附墙数计划安装时间年月日预计使用时段年月－年月相关资料审查序号资料内容结果现场管理及拆装作业人员1建筑起重机械产权备案证明类别姓名证书号码2拆装单位资质证书及安全生产许可证副本，拆装合同、安全协议，安装单位法人授权委托书3设备进场验收记录及租赁设备近期性能检测合格证明4设备使用单位和租赁单位签订的租赁协议书以及安全生产责任协议书5施工现场起重机械设备平面位置图6设备基础设计施工方案以及设备基础验收资料7起重机械设备安装(拆卸)专项安全施工方案，技术措施及应急救援预案8辅助起重机械资料9施工总承包单位及监理单位要求的其他资料上述资料已经建设单位、监理单位、施工总承包（使用）单位和拆装单位相关负责人共同审查，确认符合相关要求，并承诺严格执行！拆装负责人（签字）：项目经理（签字）：项目总监或建设单位现场负责人（签字）：年月日年月日年月日安全监督部门备案意见：年月日表10建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表装拆单位（盖章）：工程名称施工总承包单位设备名称规格型号产权登记证号制造厂家作业范围□安装□拆卸审核项目审核内容及要求审核结果专业资质安装企业资质证书应在有效期内□合格□不合格一级资质可承揽各类建筑起重机械装拆；二级资质可承揽100吨米及以下塔吊等起重设备、120吨米及以下起重机和龙门吊的装拆；三级资质可承揽80吨米及以下塔吊等起重设备、60吨米及以下起重机和龙门吊的装拆□合格□不合格安全生产许可证安全生产许可证应在有效期内□合格□不合格装拆作业管理人员项目负责人姓名：，持有效安全生产考核合格证书□合格□不合格专职安全人员姓名：，持有效安全生产考核合格证书□合格□不合格现场监督专业技术人员姓名：，持相应技术职称□合格□不合格机械管理员