输血治疗同意书

赫山区妇幼保健院输血治疗同意书姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALTU/L；HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、过热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字：，年月日医师签字：，年月日备注：赫山区妇幼保健院临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别病区：床号：临床诊断：输血目的：继往输血史（有/无）：孕产受血者属地：（本市/外埠）预定输血成分：预定输血量：受血者：血型血红蛋白HCT：血小板：ALT：U/LHBsAg:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒：申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：上/下午时赫山区妇幼保健院输血记录单（交叉配血报告单）病案号姓名性别年龄血型科别病区床号输血性质：常规紧急大量特殊供血者供血者姓名血型：供血者血袋号：血量：复检血型结果：交叉配备试验结果：不规则抗体筛选结果：其他检查结果：复检者：配血者：发血者：取血者：发血时间：年月日上/下午时赫山区妇幼保健院患者输血不良反应回报单患者姓名性别年龄科室病案号血型诊断供血者血型储血号输血量ml输用何种血液：1、红细胞悬液单位2、浓缩血小板袋，3、冷沉淀袋，4、全血ml5、血浆ml6、其它：不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）输血史：无有次数其他孕产注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。发血日期年月日填报人