急诊讲课

广州市南沙中心医院急诊科小讲课廖银燕2013年4月27日胸痛——急性胸痛的诊断和处理流程1.概述胸痛主要内容2.胸痛的来源（闭合性胸痛）3.急诊常见的胸痛及处理流程重点内容1.急性胸痛2.胸痛的特征3.急诊胸痛的处理原则4.常见高危胸痛的诊治概述(非创伤性)胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。问题：有哪些疾病会导致胸痛呢？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症引起胸痛的病因胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理，是急诊科医务人员的任务。急诊常见的高危胸痛High-riskChestPain1.高危心源性疼痛cardiogenicpain：急性冠脉综合征（UAP、AMI)2.高危非心源性疼痛Noncardiogenicpain：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食道破裂急性胸痛处理原则1.快速识别高危患者2.迅速进入快速救治绿色通道3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗程序胸痛病人来了！胸痛病人的处理流程1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病（1）突发晕厥或呼吸困难（2）血压＜90/60mmHg（3）心率＞100次/minor＜60次/min（4）双肺啰音2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛病人的处理流程3.询问病史，查体，迅速做好相应检查。(1)10min内完成第一份ECG(2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）(3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查4.若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛询问病史应该注意1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素3.胸痛的部位、性质4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等查体应该注意1.体征2.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率3.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿4.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音8.腹部：压痛(剑突下胆囊区)9.下肢：单侧肿胀皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症血、尿、便常规CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查最可能的疾病最需要排除的疾病最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑急性胸痛辅助检查的顺序心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒胸痛病人的处理流程经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg按照STEMI流程处理是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定生命体征稳定症状提示为ACSST抬高或新发LBBB否心肺复苏是是否高级生命支持是否ACS救治流程非ACS胸痛流程心源性胸痛急性冠状动脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（acutemyocardialinfarction，AMI，Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）。急性冠状动脉综合征的分型：1.心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）3.ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）本综合征临床的突出表现1.缺血性胸痛（突发性）胸骨后、压榨性、时间＞20min排除主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症……2.无痛型AMI3.症状不典型的AMI（如突发呼吸困难……）评价初始18导联心电图明确诊断（十分钟内完成）加作V7、V8、V9导联加作V3R、V4R、V5R猝死不稳定性心绞痛急性心肌梗死ST段抬高的ACS（Q波AMI）非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）猝死按心搏骤停CPR程序抢救不稳定性心绞痛平卧位、松解衣扣裤带吸氧硝酸甘油片0.5毫克舌下含化3~5分钟后可重复一次观察血压、开通静脉通道严重者可用5毫克硝酸甘油注射液加入10%葡萄糖液250ml中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）急性心肌梗死明确诊断至少具备三条标准中两条一、缺血性胸痛二、心电图的动态演变三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌钙蛋白（cTnT）等等急性心肌梗死处理平卧位、吸氧硝酸甘油片0.5mg舌下含服阿斯匹林150~300毫克嚼服明确诊断ACS者的处理STEMI的诊治目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成功再灌注死亡率1.6%,6小时死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断,准确危险分层,早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案明确的ACS救治流程胸痛或心前区不适疑似ACS呼叫EMS或直接急诊就诊10分钟完成12导联ECG,心肌标志物检查；监测血压,心率；吸氧,建立静脉通路；嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMIST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI收入院,按UA/NSTEMI处理不能做PCI医院溶栓,Doortoneedle30min能做PCI医院,且D2B90min,直接行PCI胸痛5分钟或含NTG1片无效否是预计D2B90min,首选能行PCI医院,否则就近选择医院患者具高危特征*,胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院90min具有高危特征*,溶栓后即刻转院PCISTEMI的急诊处理吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶orrtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛非心源性胸痛1.主动脉夹层2.肺栓塞3.气胸4.食道破裂男性，75岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。诊断是什么？急性心肌梗塞夹层动脉瘤急性肺梗塞急性心包炎张力性气胸食道病变进一步检查方法应包括床旁十八导联心电图血清心肌标记物D2聚体测定MRI床旁心超主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。Aorticdissection主动脉夹层临床特征概括1.本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。男女比例2:1。2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射；胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状3.随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）4.血压可以升高、正常或降低（应同时记录两上肢血压）主动脉夹层的临床特征概括主动脉夹层分型Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉Ⅱ型：局限于升主动脉Ⅲ型：起源于胸部降主动脉ⅢA型：未累及腹主动脉ⅢB型：累及腹主动脉主动脉夹层的实验室检查胸片主动脉影及上纵隔增宽经胸超声心动图主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片经食道超声心动图主动脉造影增强螺旋CT扫描磁共振成像金标准?主动脉夹层的处理镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠控制心率：β受体阻滞剂介入与外科治疗：主动脉近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手术DebakeyⅢ型：介入主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术肺栓塞PulmonaryEmbolism体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤PulmonaryEmbolism肺栓塞呼吸困难最常见的症状，尤以活动后明显胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状咯血常为小量咯血，大咯血少见咳嗽非特异症状呼吸急促心动过速颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音急性肺栓塞的实验室检查动脉血气分析低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描血浆的D2聚体螺旋CT肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则动脉血气分析低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描血浆的D2聚体螺旋CT肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克静脉用抗凝剂，抗凝必须充分溶栓治疗栓塞溶栓治疗的具体实施：①溶栓前必须确定诊断。②溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天。③慎重考虑适应症与禁忌症。④溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。⑤溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。定义：当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸（Pneumothorax）气胸病史及分类：（一）人工气胸（二）创伤性气胸（三）自发性气胸，分两型：1.原发性气胸：又称为特发性气胸，X线未发现明显病变时的健康者所发生的气胸。多见于20-40岁青壮年，男性多。2.继发性气胸：继发于肺脏各种病变，常见于40岁以上。临床表现：取决于发生的快慢、肺萎缩的程度常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发病典型症状呈突发胸痛、锐痛，常位于气胸同侧。继之出