中医内科学课件24鼓胀

2020/3/14中医内科学课件鼓胀广州中医药大学第一附属医院内二科刘友章2020/3/14中医内科学课件概述定义：鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。晚期可出现吐血、便血、昏迷等症。2020/3/14中医内科学课件病机：肝脾肾三脏受损，气血水瘀积腹内。概括临床特征：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露。病位：肝脾（肾）2020/3/14中医内科学课件二、源流（一）关于鼓胀病名的论述1．《内经》首称鼓胀。《灵枢·水胀篇》：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”2．《诸病源候论》称为水蛊。《诸病源候论·水蛊候》：“此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，……名水蛊也”。2020/3/14中医内科学课件3．《医宗必读》称为蛊胀。《·水肿胀满》:“蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。4．《证治要诀》称为膨亨、蜘蛛蛊。《·蛊胀篇》说“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病”。2020/3/14中医内科学课件。2020/3/14中医内科学课件5．《景岳全书》称为单腹胀。《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》说“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”2020/3/14中医内科学课件（二）关于鼓胀病因病机的论述1．《内经》:浊气在上，或热邪为患2．巢元方《诸病源候论》:与感染“水毒”“寄生虫”有关3．刘河间《素问玄机原病式》:属阳热为患4．李东垣《兰室秘藏》:脾胃虚弱2020/3/14中医内科学课件5．朱丹溪《格致余论》:湿热相生为患6．张景岳《景岳全书》:饮食不节，饮酒过度《景岳全书·肿胀篇》：“少年饮酒无节，多成水臌”。7．喻嘉言《医门法律》认为症、积块，可转化为鼓胀2020/3/14中医内科学课件（三）关于鼓胀治疗的论述1．晋代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。2．明代李中梓《医学入门》提出补中行湿消积的方法。《·鼓胀篇》曰：“凡胀初起是气，久则成水……，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。2020/3/14中医内科学课件三、范畴西医学的肝硬化腹水及其他疾病出现类似鼓胀的证候时，可参考本篇进行辨证施治。2020/3/14中医内科学课件病因病机1、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。黄疸失治胁痛迁延病久于肾,开合不利最终气、血、渐成鼓胀积聚迁延水湿内停水互结2020/3/14中医内科学课件2、情志不遂气机不利，血行不畅—脉络瘀阻气血鼓忧思恼怒水胀肝失调达互结横逆犯脾，脾失健运—水湿潴留3、酒食不节脾胃受伤,运化失职,水湿内生,困阻中焦气嗜酒过度血鼓嗜食肥甘水胀土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,气滞血瘀互结2020/3/14中医内科学课件4、血吸虫感染气感染血吸虫治不及时肝伤而致气滞血瘀血鼓疫水接触，水胀虫阻络道，内伤肝脾脾伤而致水湿内停互结2020/3/14中医内科学课件病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调。其中：肝气郁结，气滞血瘀，是基本条件；脾失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化，水湿停滞，是要因素。病变性质：本虚标实，虚实夹杂本虚--脾肾阳虚,肝肾阴虚,或气阴两虚标实--气滞、血瘀、水停之侧重。病变脏腑：肝、脾、肾2020/3/14中医内科学课件诊断1、症状：初则脘腹作胀,食后尤甚继则腹部胀大,面色萎黄、乏力、纳呆等。日久则腹部胀满高于胸部，重则腹部青筋暴露，脐心突出，四肢消瘦，或下肢浮肿。常有小便不利，牙龈出血、皮肤紫癜等出血倾向。2020/3/14中医内科学课件诊断2、体征：胁下或腹部积块，腹部有振水音，黄疸，手掌赤痕，面颈胸臂可见朱纹丝缕。3、病史：黄疸、胁痛、积聚病史。与酒食不节、情志内伤，虫毒感染有关。4、理化检查：肿瘤标志物、B超、X线食道钡餐照影、腹部CT、腹水穿刺。2020/3/14中医内科学课件腹部胀大腹腔肿瘤2020/3/14中医内科学课件从腹腔切出的肿块2020/3/14中医内科学课件血痣2020/3/14中医内科学课件红丝赤缕2020/3/14中医内科学课件舌苔白腻2020/3/14中医内科学课件舌苔白腻水滑2020/3/14中医内科学课件舌红苔黄腻2020/3/14中医内科学课件五、鉴别诊断1、与水肿鉴别水肿鼓胀病位肌肤腹部病因外感邪气，饮食不节或劳倦过度。情志郁结，酒食不节，感染虫毒，它病转化。脏腑肺脾肾肝脾肾主症水肿由眼睑头面或下肢起，后至全身，腹部水肿由腹水起，后至四肢，全身浮肿。变症便血，关格。吐血，昏迷。2020/3/14中医内科学课件2、积证鼓胀—腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。积证—腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，可诱发鼓胀。2020/3/14中医内科学课件3、痞满—腹中自觉有胀满之感，按之柔软，无胀急鼓胀—腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露。腹内有积块。2020/3/14中医内科学课件辨证论治一、辨证要点1、辨标实偏于气滞1）症状:两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦。2）体征:腹部膨隆，脐突皮光，嗳气则舒，按之空空然，叩之如鼓，称为“气鼓”2020/3/14中医内科学课件偏于血瘀1）症状:四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黎黑，面、颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑2）体征:腹大坚满，青筋暴露，内有积块，按之胀满疼痛称为“血鼓”2020/3/14中医内科学课件偏于水停1）症状:周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿2）体征:腹部胀大，状如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，称为“水鼓”2020/3/14中医内科学课件2、辨本虚偏于脾气虚：面色萎黄、神疲乏力、纳呆食少，舌淡脉弱。偏于气阴两虚：脾气虚+口干不欲饮、饥而不纳、五心烦热，舌红体瘦。偏于脾阳虚：面色苍黄，四肢不温，大便溏薄。2020/3/14中医内科学课件2、辨本虚偏于脾肾阳虚：脾阳虚+腰膝酸软，冷痛，男子阴囊湿冷、阳痿早泄，女子月经期短，量少色淡。偏于肝肾阴虚：头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，齿鼻钮血舌红少苔。2020/3/14中医内科学课件二、治疗原则：1、治疗原则：攻补兼施；（早期去邪为主，中期攻补兼施，晚期以补为主）2、治疗大法：理气消胀、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本2020/3/14中医内科学课件三、分证论治1、鼓胀早期主症:腹大胀满,叩之如鼓,持久不减。兼次症:胁下胀满或疼痛,纳食少馨,食后脘腹胀满益甚,以嗳气或矢气为候,肢体沉困乏力,小便短少。舌象:舌质暗,或有痕点,苔白腻。脉象:弦滑。2020/3/14中医内科学课件治法:理气和血,行湿散满。方药:以木香顺气散为主方。方中积壳、木香、青皮、陈皮、厚朴、乌药上中下三焦气机一起疏理,再配合香附、川芎、桂心,气血并调,以期气血调畅而消腹胀;苍术、砂仁理脾行湿以散满;甘草和中。2020/3/14中医内科学课件若胁下胀满或疼痛明显时,可加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。若胁下痞块,痛如针刺,可加赤苟、丹参、三棱、我术、生牡捕等活血行痹,软坚散结之晶。若纳食少馨,食后院腹胀满,加保和丸,消食导滞。2020/3/14中医内科学课件若肢体沉困,小便短少,可加车前子、泽泻、猪苓、夜苓等化湿利水药物。腹胀明显时,也可加黑白丑、大腹皮、莱藤子、薤白等以下气除满消痞。余毒未清者,可加入板蓝根、土夜苓、虎杖等清热解毒药。2020/3/14中医内科学课件2.鼓胀中期主症:腹大坚满,撑急,动之有振水声。兼次症:面色苍黄无华,神疲肢怠,脘腹痞胀,不敢进食,口喝不欲饮,颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕,腹皮脉络怒张,手掌赤痕,大便或秘或糖,小便短少。2020/3/14中医内科学课件舌象:舌质淡,体胖有齿痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚腻。脉象:沉细滑。治法:扶正行气,化瘀利水方药:扶正以四君子汤加黄芪、黄精。活血化瘀，行气利水以调营饮为主方。2020/3/14中医内科学课件若腹水明显,伴下肢浮肿,舌苔白腻者可加干姜、桂枝或肉桂、附子,振奋脾阳。也可再加泽泻、赤小豆、防己等增强除湿利尿之力,或应用实脾饮以温中健脾,行气利水。2020/3/14中医内科学课件若腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,小便赤涩,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数---湿热互结、浊水停聚中满分消丸----既清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿,又护卫中焦。若湿蕴化热而发黄----茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热或加用菌陈蒿汤。2020/3/14中医内科学课件若小便赤涩不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水;若气阴两虚,舌质嫩红,可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃;若气血两虚,舌淡,心悸少寐,可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心;2020/3/14中医内科学课件若湿浊中阻,胃失和降,恶心呕吐,可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆;若伴有齿衄、鼻衄,可加入滋阴清热、凉血止血之品,如女贞子、旱莲草等;2020/3/14中医内科学课件若腹水胀满太甚,伴见喘促不宁加:炙麻黄、杏仁、桔梗宣肺利水,桑白皮、茺蔚子、椒目泻肺利水批把叶、瓜萎皮润肺利水。、2020/3/14中医内科学课件此期：常用木香、大腹皮、槟榔行气消胀,兼可利水。益母草、泽兰、水红花子活血祛瘀,也兼除湿。白术、猪苓、夜苓、车前子,专司利水除湿。黄芪、黄精健脾益气,扶正怯邪。标本兼顾,以期消除胀满。2020/3/14中医内科学课件若腹水严重,常法不效时,可选用攻逐利水法。使用攻逐原则:腹水严重,腹胀撑急难忍;患者当能承受攻逐之力,脾肾未败;中病即止,或腹水退其七、八即止;攻逐之后,调理脾胃,以巩固疗效。常用方舟车丸、十枣汤。2020/3/14中医内科学课件3.鼓胀晚期正虚邪恋主症:腹大胀满不舒,早宽暮急。兼次症:神倦懒动,气短声怯,骨瘦如柴,面色苍黄或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子阳萎,女子停经;或五心烦热,肌肤甲错,头晕耳鸣,少寐盗汗等。2020/3/14中医内科学课件舌象:舌质淡,体胖,苔白,或舌红少苔。脉象:沉细弱。治法:温补脾肾,或滋补肝肾为主。方药:温补脾肾--附子理中丸+济生肾气丸化裁。滋补肝肾--麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。附子理中丸---温中健脾,振奋中阳;济生肾气丸---温肾助阳,化气行水,脾肾阳虚者,两方可以交替服用。2020/3/14中医内科学课件麦味地黄丸--肝脾肾之阴一起补养;滋水清肝饮--滋补肝肾,又疏肝健脾活血。治疗原则：正虚为主,治疗只宜缓图,不可求其速效,更不能以治标法投之,再伤正气。本期也可由于诱因作用,变为本虚标实之证,又当以中期之法处理。2020/3/14中医内科学课件鼓胀出血主症:腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗红而溏薄。兼次症:口干口苦,胃脘灼热,肠鸣腹胀,或心悸气短,汗出肢冷。舌象:舌质红,苔黄,或舌谈。脉象:弦滑而数,或沉细而数。2020/3/14中医内科学课件治法:泄热宁络,凉血止血;气血耗伤者合益气固脱法。方药:泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状,慢慢吞服。药用大黄、黄苓、黄连清胃泻火,凉血止血。大黄粉、白自及粉、三七粉凉血、止血、散痕。2020/3/14中医内科学课件若吐血、便血来势猛烈,病位在喷门上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充气,再吞服大黄、白及、三七粉半次量,再将食管囊充气,以增强止血功效。若气血耗损,汗出肢冷时,可煎服独参汤,或生脉注射液或参附注射液静脉滴注,以益气固脱,或服黄土汤亦可。。2020/3/14中医内科学课件鼓胀神昏主症:腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁,逐渐嗜睡,终至昏迷。或先语无伦次,逐渐嗜睡,终至昏迷。兼次症:腕闷纳呆,恶心呕吐,大便不通。舌象:舌质红、苔黄腻,或舌淡红、苔白腻脉象:弦滑数,或弦滑。2020/3/14中医内科学课件治法:醒神开窍。方药:湿热蒙闭心包者--局方至宝丹,研化,吞服或鼻饲,以清热凉开透窍。或静脉滴注醒脑静注射液40~60ml+5%~10%GS250ml2020/3/14中医内科学课件痰湿蒙闭心包者--苏