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病例讨论绍兴市中心医院消化科胡红锋——末端回肠溃疡的诊治病例介绍患者孙某某54岁男性，农民，吉林白城人。主诉：腹痛1月患者于1月前在家中无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈阵发性，无放射痛，伴呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状，胃纳可，大便3-5天解1次，无腹胀，无呕血黑便，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，来我院门诊，行“胃镜示浅表性胃炎；上腹部平扫＋增强：1.肝包膜欠规则，肝左叶小囊肿考虑。2.胆囊壁略厚。3.两肺散在纤维灶，两下背侧胸膜略增厚。心包前壁局部较厚；肠镜示末端回肠溃疡形成。既往史和个人史既往体质尚可，20年前因“阑尾炎”行“阑尾切除术”。饮酒30余年，每日白酒约500ml，已戒除半年，否认吸烟等其他不良嗜好史。入院体格检查神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，心律齐，两肺呼吸音清，未及罗音，腹平软，右下腹见陈旧手术瘢痕，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，未及包块，肝肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，四肢活动可，病理征阴性。辅助检查2016-02-13本院肿瘤标志物提示：甲胎蛋白AFP2.04ng/ml，糖类抗原CA1995.76U/Ml，糖类抗原CA12517.89U/ml，癌胚抗原CEA2.06ng/ml；2016-02-13本院血常规、CRP提示：白细胞计数(WBC)7.4x10^9/L，血红蛋白(HGB)110.0g/l，红细胞计数(RBC)4.22x10^12/L，血小板计数(PLT)305x10^9/L，全程C-反应蛋白56.8mg/L；辅助检查2016-01-18本院胃镜提示：浅表性胃炎；2016-02-06本院上腹部平扫＋增强提示：1.肝包膜欠规则，肝左叶小囊肿考虑，请结合临床。2.胆囊壁略厚，请结合临床。3.两肺散在纤维灶，两下背侧胸膜略增厚。心包前壁局部较厚。请结合临床。2016-02-15本院肠镜提示：末端回肠溃疡形成。辅助检查肠镜病理病理：（末端回肠）粘膜上皮部分糜烂脱落，固有层见大量淋巴细胞、中性细胞浸润伴淋巴滤泡形成。入院诊断1.腹痛（炎症性肠病？淋巴瘤？）2.回肠溃疡3.胃炎。诊治经过2月21日予抑制胃酸治疗：泮托拉唑针60mg静滴1次/日；调节肠道菌群治疗：双岐三联活菌胶囊420mg口服3次/日；抗感染治疗：左氧氟沙星针0.3g静滴1次/日等对症治疗。疑问？？？诊断？下一步检查？治疗？入院检查2016-02-23查大便常规：颜色黄色，隐血阴性；2016-02-22查尿液分析：尿胆原(URO)阴性μmol/L，隐血(UBLD)阴性cells/ul，蛋白质(PRO)阴性g/l；2016-02-22查凝血功能常：凝血酶原时间(PT)13.8秒，凝血酶原百分度活度92%，部分凝血活酶时间(APTT)45.5秒，纤维蛋白原(FIB)4.38g/L；入院检查2016-02-22查生化：总蛋白(TP)56.1g/L，谷丙转氨酶(ALT)8U/L，谷草转氨酶(AST)14U/L，高密度脂蛋白(HDL)0.66mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3.06mmol/L，前白蛋白测定(PAB)0.16g/L，脂蛋白a38.7mg/dl；2016-02-22经查立位腹部平片：1.右胸第9、11肋骨陈旧性骨折？请结合临床。2.右肾钙化？小结石？请结合临床。胸片入院检查2月24日经查下腹部平扫＋增强：回肠末端、回盲部肠壁不均匀增厚，可疑溃疡形成，伴周围淋巴结增大，盆腔少量积液。请结合肠镜检查。上级医院病理会诊考虑排除肠结核后考虑克罗恩病。入院检查2016-02-25查结核感染T：标本性状（BBZT）合格，抗原A孔（ESAT-6）12个，抗原B孔（CFP-10）5个，结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）阳性；2016-02-25查抗核抗体系：抗核抗体阴性，抗ds-DNA阴性，抗SS-A阴性，抗RO52阴性，抗SS-B阴性；克罗恩病本病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。克罗恩病本病尚无根本的治愈方法，许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。本病的复发率与病变范围、病症侵袭的强弱、病程的延长、年龄的增长等因素有关，死亡率也随之增高。克罗恩病临床表现比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。病理克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠者各占30%，二者同时累及各占40%，常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痰管形成期(穿孔期)。克罗恩病•内镜表现狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表内镜检查和粘膜活检可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔现。病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。肠白塞病(Behcet‘sdisease)1937年由土耳其皮肤科医生最早提出，是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。肠白塞病该病具有一定的遗传因素，病情呈反复发作和缓解的交替过程。大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。白塞病合并胃肠道溃疡者又称为肠白塞病为白塞病的特殊类型。由于白塞病口腔黏膜的溃疡出现率最高(95%以上)，很早以前人们就推测胃肠黏膜也会出现溃疡。肠白塞病消化道症状包括吞咽困难或吞咽时胸痛、反酸、烧心、腹痛、腹泻、大便中有脓或血，或自己摸到腹部有包块，体重下降、消瘦，没有食欲，这些症状可都出现或只出现其中一个，做过胃镜或肠镜的患者会被告知有“溃疡”。肠白塞病内镜下表现镜下可见肠黏膜水肿，黏膜固有层和黏膜下组织内的肠淋巴管扩张。肠的血管病变为伴随溃疡出现的血管炎性变化，主要表现为血管内膜的肥厚。以黏膜下组织的血管，特别是静脉为明显。这种血管的病变与溃疡的大小无关，受时间推移的影响，急性期溃疡(坏死型)的血管病变比慢性期溃疡(肉芽肿型)血管炎性病变为轻。溃疡越深，血管病变越明显。而无溃疡的肠黏膜，多见不到明显血管炎性变化。肠白塞病病理上把白塞病肠溃疡分为坏死型、肉芽肿型以及混合型。坏死型为急性、亚急性病变，肉芽肿型为慢性病变，混合型介于二者之间。恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。恶性淋巴瘤胃肠道则是NHL最常见的结外病变部位。肠系膜、腹膜后及髂窝淋巴结等亦是淋巴瘤常见侵犯部位；恶性淋巴瘤HL的基本病理形态学改变是在以多种炎症细胞的混合增生背景中见到诊断性的R-S细胞及其变异型细胞。免疫组化特征：经典型CD15+，CD30+，CD25+；结节淋巴细胞为主型CD19+，CD20+，EMA+，CD15-，CD30-。NHL淋巴结或组织病理见正常淋巴结或组织结构破坏，肿瘤细胞散在或弥漫浸润，根据不同的病理类型有各自独特的病理表现和免疫表型。肠结核肠结核是结核分枝杆菌（TMB）引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年人，女性稍多于男性。肠结核临床表现1.腹痛：多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。肠结核临床表现2.腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。肠结核结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。结肠镜表现肠结核病理表现随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。出院诊断1.肠结核（待排）2.回肠溃疡3.胃炎治疗方案2016-02-29诊断性抗痨治疗：1.异烟肼片0.1*100#0.3qd2.乙胺丁醇片0.25*100#3#qd3.吡嗪酰胺片0.75*100#2#tid4.利福平胶囊0.15*100#0.45qd谢谢！