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支架内再狭窄心内一张仁杰冠心病介入三个阶段的再狭窄PTCA:简单病变适应证较窄，再狭窄高，血管负性重构和弹性回缩BMS:复杂病变适应证较宽，再狭窄较高(难治性病变)，内膜增生DES:适应证拓宽，再狭窄明显降低，远期效果？(晚期追赶)，再狭窄机制？DES再狭窄的原因机械或手术相关因素再狭窄的概念（1）造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄≥50%支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄≥50％，在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再狭窄病变注：晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数（晚期管腔丢失=术后的MLD-随访时的MLD)再狭窄的概念（2）ARC（AcademicResearchConsortium）缺血驱动的再次血运重建：造影再狭窄（直径狭窄≥50%）合并如下情况之一：①推测与靶血管相关的心绞痛复发；②推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血的客观证据；③任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，FFR0.80），已经发现血管内超声（IVUS）最小管腔面积≤4mm2（左主干6mm2），与异常FFR相关，且可能需要随后的靶病变重建。即使缺乏上述缺血的证据或症状，直径再狭窄≥70%的靶病变重建。Within5mmfromStentMarginProximalEdgeDistalEdge5mm5mminstentinsegment支架再狭窄IVUS:内膜增生支架再狭窄支架再狭窄的分型I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部II型（弥漫性支架内狭窄）：长度10mm，不超出支架的边缘III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度10mm，并且延伸到邻近的参考节段IV型：完全闭塞PatternsofIn-stentRestenosisFOCALDIFFUSEMehranRetal.Circulation1999;100:1872-78再狭窄的发生率PTCA术后3～6个月的再狭窄率高达30%～50%；金属裸支架的ISR为10～30%；药物洗脱支架的ISR为10%支架长度、血管直径、支架设计支架长度小于20mm20-35mm大于35再狭窄率23.934.647.2血管直径大于3.2mm2.80-3.2mm小于2.8再狭窄率20.428.438.6支架类型多网眼环型管状雕刻缠绕型自膨胀型再狭窄率10204649BMS:支架再狭窄的病变特征BMS支架内再狭窄发生率较高BMS后再狭窄多为弥漫性（难治性，临床可能为“恶性”）DES:支架再狭窄的特点DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性（良性）GeorgeD,BimmerE,AdrianoCaixetaetal.In-StentRestenosisintheDrug-ElutingStentEra.JACC.2010,;56:1897–1907.MorphologicpatternofSES，PES，andBMSISR再狭窄的危险因素临床情况糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等病变特点大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、分叉病变、再狭窄病变等操作因素明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等支架因素支架种类、支架断裂等临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著支架再狭窄的后果无症状无缺血证据症状复发或加重急性冠脉综合症(1/3的再狭窄）猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄）PCI后再狭窄需要血运重建•左主干病变PCI后再狭窄•大血管病变PCI后再狭窄•病变供血范围大PCI后再狭窄•多支、多处血管PIC后再狭窄•多次PCI后再狭窄血运重建的定义靶病变血运重建(TLR):对经过治疗的冠状动脉节段再次进行介入治疗或对靶血管进行CABG。靶血管血运重建(TVR):为TLR的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗节段中的位置。PCI后再狭窄的血运重建的方法PCI再次支架置入（药物洗脱支架）球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊）斑块旋磨术斑块旋切术准分子激光冠状动脉成形术冠脉内放疗CABG一、球囊扩张单纯球囊扩张（PTCA）优势：安全、有效、快捷，近期疗效明显；劣势：远期再狭窄复发率高。球囊扩张切割球囊（CuttingBalloon，CB）切割球囊注意事项切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变；切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大，压力切忌超过设定限度，否则可能会引起球囊刀片嵌入支架内，导致球囊不能回撤；撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀片不能完全回缩到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。球囊扩张药物洗脱球囊（DrugElutingBalloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的输送性（2）球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层（3）避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀释放（4）没有聚合物层，避免了持续性内皮化障碍DEB的临床应用（1）相对于常规球囊PTCA，药物洗脱球囊预防再狭窄效果更加明显；（2）相对于DES治疗弥漫型ISR，药物洗脱球囊并未显现优势；（3）药物洗脱球囊的在ISR患者中的应用，拥有前景但仍需进一步临床探索SchellerB,etal.NEnglJMed2006;355:2113–24.SchellerB,etal.ClinResCardiol2008;97:773–81.SeijiHabara,etJACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS.2011;4:149-54.SunaoNakamuraetal.JACC,57:1638.二、冠状动脉旋磨术•旋磨操作原理：驱动杆导丝钻石涂层磨头1.25mm-2.5mm(0.25mmincrements)鞘管4.3frenchO.D.冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术在ISR中的应用斑块旋磨对于支架内再狭窄的治疗是安全的；晚期效果研究结果存在差异［1］；2014年ACCF/AHA/SCAIPCI指南［2］：RA不应常规应用于原位病变或支架内再狭窄（IIIA）1.AlbieroR,etal.JAmCollCardiol2004;43:943–949.2.GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.三、药物洗脱支架（DES）DES治疗再狭窄的机制：减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩；对病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管负性重构。GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.DES治疗PTCA和BMS术后ISR2014年ACCF/AHA/SCAI关于PCI指南：患者在PTCA术后出现临床再狭窄，如果解剖结构允许以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取BMS或DES治疗（IB）；患者在BMS术后出现临床再狭窄，如果解剖结构适合以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取DES治疗（IA）。DES发生再狭窄的原因生物因素：涂层药物抵抗、高敏感性（支架平台、聚合物及药物）机械性因素：支架膨胀不全、支架丝分布不均匀支架断裂、药物洗脱沉积不均匀、聚合物脱皮技术因素：支架段外气压损伤、支架连接不全、斑块覆盖不全纸上得来终觉浅绝知此事要躬行之陆印游