高血压病防治--防治心血管病的关键

高血压病（hypertension）浙江中医药大学附属第一医院心内科蔡宏文第三篇循环系统疾病第六章学时数：2学时讲授目的和要求1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗主要内容一、概述二、病因及机制三、病理四、分类五、临床表现六、诊断、鉴别诊断七、治疗前言---专家的话防治高血压是防治心血管病的关键摘自《中国高血压防治指南》一、概述定义：以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。高血压流行病学特点“三高”“三低”患病率高知晓率低病死率高治疗率低致残率高控制率低流行病学分布特点（患病率）北方＞南方华北、东北高发沿海＞内地城市＞农村高原少数民族患病较高更年期前女男，更年期后女＞男高血压目前的知晓率、治疗率、控制率（2002）患病率:18.8％；（18岁及以上）患病人数：1.6亿知晓率:30.2%；治疗率：24.7％；控制率：6.1％危害性2004年卫生部统计：每15秒一人死于心脑血管病心脑血管病是中国人首位死因高血压是第一危险因素二、病因和机制（缺乏完整统一认识）高血压发生的相关危险因素遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：饮食：摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激：脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症发病机制平均动脉压（MBP）=心排血量（CO）×总外周血管阻力（PR）高血压血流动力学特征：PR↑机制：SNS↑、RAAS↑、IR、肾性水钠潴留、细胞膜离子转运异常另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACE血管紧张素Ⅱ受体（AT1）小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构三、病理心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化脑：脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血肾：肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、肾实质缺血、肾衰视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出外周血管：粥样硬化、缺血、夹层高血压病引起动脉粥样硬化由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄高血压病可以引起心肌肥厚人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一高血压病危害脑微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死高血压病危害肾肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。高血压病危害眼睛视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。四、分类发病原因：原发性（95％）继发性（5％）：主要为肾性及内分泌性病程缓急：缓进型（良性）急进型（恶性）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139或80-89高血压1级(轻度)140-159或90-992级(中度)160-179或100-1093级(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90血压的定义和分类当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准以上标准适用于男、女性任何年龄的成人五、临床表现症状体征特殊类型并发症高血压的临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压较少见，1-4％，但病情凶险，需及时有效降压，否则预后恶劣一般发生在中、重度高血压血压急骤发展、显著升高，舒张压大于130mmHg;头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视神经乳头水肿肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿常死于肾功能衰竭或心脑并发症病理：肾小动脉纤维样坏死并发症高血压危象高血压脑病心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭脑:短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成肾:肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉:动脉阻塞性病变，主动脉夹层（相应靶器官损害的表现）并发症-高血压危象诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）小动脉痉挛，血压急剧上升脏器血供下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急并发症-高血压脑病血压过高突破脑血流调节范围脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷实验室检查常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等（发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）六、诊断、鉴别诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层诊断：诊所测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录诊断：诊所测量规范诊断：注意点收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断；用药后血压达标，仍应诊断为高血压病；高血压的诊断需二次以上的测量；应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；鉴别原发性还是继发性原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层评价---危险分层监测血压水平评价各种危险因素、靶器官损害和并发症将患者分入低、中、高或极高危组用于危险分层的危险因素糖尿病男性55岁女性65岁总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L(130mg/dl)早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）吸烟肥胖缺乏体力活动CRP≥10mg/L或hs-CRP≥3mg/L靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）并存的临床情况（并发症）脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐177umol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139或80-89高血压1级(轻度)140-159或90-992级(中度)160-179或100-1093级(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90血压的分级高血压患者心血管危险分层标准血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危病例患者，男性，52岁，血压：145/90mmHg糖尿病原发性高血压1级（高危）病例患者，女性，58岁，血压：180/90mmHg总胆固醇6.28mmol/L原发性高血压3级（极高危）鉴别诊断：与继发性高血压鉴别肾性高血压：肾实质性，肾血管性；内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性心血管病：主动脉缩窄颅脑病变妊娠高血压继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。常见继发性高血压特点肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音七、治疗治疗治疗目的：1.降低血压在正常范围；2.控制症状，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；4.减少脑血管意外及心肌梗死；5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。血压控制目标值高血压患者：140/90mmHg糖尿病、慢性肾病患者：130/80mmHg肾脏患者（蛋白尿1g/d）:125/75mmHg治疗策略对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）改善生活行为适用于所有患者降压药治疗对象高血压2级及以上；高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症；血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制；高危和极高危患者；治疗随访，调整治疗方案治疗方法1.非药物治疗即改善生活方式；2.药物治疗；非药物治疗：减轻体重，BMI≤25戒烟限酒采用合理膳食限制钠盐，每人每日6克减少脂肪，占总热量的25%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒，每日酒精量25克（男）增加体力活动和运动保持心理平衡高血压药物治疗五大类药物一线降压药物：1.利尿剂(diuretics)；2.β受体阻滞剂(βetablockers)；3.钙离子拮抗剂(Calciumchannelblocker)；4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；高血压药物选择原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血压等。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。β受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。适应证：各种程度高血压，运动所诱发的血压急剧升高，合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血压。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。钙离子拮抗剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；