高血压的规范化治疗

高血压的规范化治疗2018.3.22高血压不是单纯的血压读数而是心脑血管事件链的重要一环高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫一、高血压的病理改变⒈动脉–细小动脉硬化玻璃样变–中层平滑肌细胞增殖和纤维化–管壁增厚，管腔狭窄–血管壁重塑或重构–大中动脉粥样硬化病理改变⒉心脏–左心室肥厚、扩大–心力衰竭–高血压心脏病病理改变3.大脑–微小动脉瘤形成、破裂、出血—脑出血–脑动脉粥样硬化，血栓形成—脑梗死，腔隙性脑梗脑出血脑梗塞病理改变4.肾脏–肾小动脉硬化–肾小球纤维化、萎缩–肾功能不全–肾功能衰竭肾损害视网膜损害二、高血压的发病率三、高血压的定义ISH，2017.11.20以动脉血压升高（收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压。血压测量目前主要有三种方式动态血压值可参照以下正常上限标准24小时平均血压值120／80mmHg，白昼均值125／85mmHg，夜间115／75mmHg。夜间血压均值比白昼降低10％~20%（dippertype，杓型）；如降低不及10％，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。诊室血压测量诊室血压仍然是诊断、筛查高血压的金标准；测量时静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2017修订版分类收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120～129和＜80高血压≥130和/或≥801级高血压（轻）130～139或80～892级高血压（中）140～159或90～993级高血压（重）≥160或≥100四、血压水平的定义和分类2017中国高血压指南：高血压合并症患者属心血管风险很高危人群1级高血压2级高血压3级高血压无危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个以上危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症（冠心病、肾病等）或合并糖尿病很高危很高危很高危内部审批号：L.CN.GM.01.2013.0537血压控制欠佳是心血管死亡的重要原因62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关降压治疗的益处平均下降20/10mmHg脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%中国、欧洲、美国高血压指南一致强调降压达标的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重2016ESH高血压指南22017JNC8高血压指南3高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标。降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因2017中国高血压防治指南1中国高血压指南一般4-12周达标，尽早达标2005年2009年2017年2013年2005中国高血压防治指南1大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益2009中国高血压防治指南（基层版）2一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标，若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长2017中国高血压患者教育指南4血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需要做到平稳达标，尽早达标和长期达标。一般患者经过4-12周的治疗使血压达标2013中国高血压防治指南3大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可以较快达标五、发病因素高血压病因尚不清楚。遗传易感性(40%)，后天环境因素(60%)。高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐低钾低钙遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动六、诊断与鉴别诊断㈠诊断⒈确定血压升高–非同日测量血压3次达到诊断标准⒉排除继发性高血压⒊分级与危险分层量化估计预后临床病史和家族史•重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史•危险因素、靶器官损害、并存临床情况•既往药物治疗体格检查•测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)•体质指数(BMI)、腰围(WC)•检查眼底常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、血红蛋白和红细胞压积尿液分析：尿比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检微量白蛋白尿、尿蛋白定量辅助检查胸片心电图眼底检查超声心动图颈动脉和股动脉超声特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等七、高血压的自我治疗•合理膳食适当运动•戒烟限酒心理平衡⒈合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒⒉保持正常体重(BMI＜25kg/m2)⒊坚持适量体力活动⒋戒烟⒌保持良好心态，正确对待各种环境压力八、常用的降压药物钙拮抗剂（CCB)利尿药β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)38ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂治疗指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合39“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合”治疗指南：优先推荐的药物联合JournalofHypertension2013,31:1281–1357（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名日剂量(mg)服药次数硝苯地平缓释片控释片10-3010-8030-602-321非洛地平缓释片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3乐卡地平10-201钙拮抗剂（CCB）的降压机制阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞–降低血管张力和收缩力–引起血管扩张–降低外周阻力–降低动脉血压MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed二氢吡啶类CCB的适应人群老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病CCB：钙通道阻滞剂（二）利尿药药理学分类通用名日剂量(mg)服药次数排钾利尿药噻嗪类氢氯噻嗪6.25-251噻嗪样氯噻酮*12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51髓袢利尿药呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保钾利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-2*国内无上市产品；#指南中无利尿药降压机制噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降心排量降低，血压下降长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反应性降低，扩张血管作用(反射兴奋交感、激活RAS)噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS:肾素-血管紧张素系统主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证主要不良反应排钾利尿药：剂量－降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量－不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2)糖脂代谢异常;3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育（三）-受体阻滞剂通用名日剂量(mg)服药次数选择性比索洛尔2.5-101美托洛尔缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔12.5-501-2非选择性普萘洛尔20-902-3α+受体阻滞剂拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（1:8）10-201-2受体阻滞剂的降压机制通过阻断β1受体：减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量、降低外周血管阻力NE：去甲肾上腺素高血压合并快速性心律失常冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠-受体阻滞剂的适应人群2017ESH/ESCESH：欧洲高血压学会ESC：欧洲心脏病学会•不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常•禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘•COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常-受体阻滞剂的禁忌证COPD:慢性阻塞性肺疾病（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)通用名日剂量(mg)服药次数卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪哒普利2.5-101（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名日剂量(mg)服药次数氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401依普沙坦*40~801*中国未上市–冠心病–心衰–左室功能不全–左室肥厚–代谢综合征–颈动脉粥样硬化–房颤预防ACEI或ARB的优势人群ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂Thanks