高血压的诊断与治疗

高血压的诊断与治疗张春红是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变。定义发病机制长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态大脑皮层下神经中枢功能紊乱交感与副交感神经之间的平衡失调交感神经兴奋增加儿茶酚胺释放增多小动脉与静脉收缩、心输出量增加血压增高一.交感神经活性亢进肾素（肾球旁细胞）发病机制血管紧张素原（肝脏）血管紧张素I血管紧张素II二.肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)ACE（肺血管内皮细胞）强有力的直接收缩小动脉刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺血压增高注：上述为循环RAAS的升压机制。局部RAAS亦可通过收缩小动脉及刺激儿茶酚胺释放升高血压。此外，体内的糖皮质激素、生长激素、雌激素等其它激素亦可经由RAAS升高血压。发病机制三.钠潴留：肾脏潴留过量摄入的钠盐，可使体液容量增大，血压增高；同时，平滑肌细胞内钠增高，可致钙离子浓度增高，血管收缩反应增强，血压增高。四.血管重建：高血压血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少）维持和加剧高血压发病机制五.血管内皮功能受损：六.胰岛素抵抗：高血压舒血管物质如NO、前列环素减少缩血管物质如内皮素、血栓素增加黏附分子增多，血小板聚集，血流受阻高血压胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮的产生增加儿茶酚胺水平增加细胞内钙增加内皮素释放、减少前列腺素合成高血压高血压的危害1.中国人群脑卒中发病的最重要危险因素–收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加49%–舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%2.中国人群冠心病发病的危险因素–收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍3.增加心力衰竭和肾脏疾病的危险–有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍–舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少25%原发性高血压一.诊断：非同日，三次，测得收缩压≥140mmHg或／和舒张压≥90mmHg，诊断为高血压。二.分类：类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90原发性高血压三.治疗的主要目的：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。四.诊断性评估：这要求医生降压治疗的同时，干预患者所有可逆性心血管病的危险因素，并适当处理病人存在的各种临床情况。⑴确定血压水平，判断高血压的原因（原发或继发）。⑵确定心血管病的危险因素。⑶寻找靶器官损害以及相关的临床情况。五.影响病人预后的因素心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病合并的临床情况收缩压和舒张压水平(1-3级)男性＞55岁女性＞65岁吸烟血脂异常TC≥220mg/dl或LDL-C＞140mg/dl或HDL-C＜40mg/dl早发心血管病家族史一级亲属发病年龄＜50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动h-CRP≥3mg/l或CRP≥10mg/l左心室肥厚心电图超声心动图X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或发现动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度增高男性115-133μmol/l女性107-124μmol/l微量白蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24h空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖≥11.1mmol/l脑血管病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠脉动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血肌酐)男性＞133μmol/l女性＞124μmol/l蛋白尿＞300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿注：“视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄”被删除，因为50岁以上人群普遍存在。六.高血压病的危险分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级收缩压140-159舒张压90-992级160-179100-1093级≥180≥110I.无其它危险因素低危中危高危II.1-2个危险因素中危中危很高危III.≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV.并存临床情况很高危很高危很高危注：因我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，2005年指南暂沿用1999年指南的危险分层及定义，亦即弗明汉研究资料。该资料定义10年随访中患者发生主要心血管事件的危险，低危患者15%，中危患者15%~20%，高危患者20%~30%，很高危患者30%。此标准将高估我国人群的危险。观察血压及其它危险因素数周，决定是否开始药物治疗立刻药物治疗观察数月，再决定治疗七.治疗策略低危中危高危、很高危注：①所有患者均需全程进行生活方式的改善。③从110/75mmHg起，血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。②药物治疗：包括降低血压、控制其它危险因素和临床情况。八.治疗目标一般高血压人群血压140/90mmHg老年高血压患者血压150/90mmHg糖尿病及肾病患者血压130/80mmHg；若尿蛋白排泄≥1g/24h，血压125/75mmHg。九.非药物治疗非药物治疗即改善生活方式，主要包括：—戒烟—减轻体重（BMI≤24kg/m2）—减少过多的酒精摄入（酒精量≤25g/d）—适当运动—减少盐的摄入量（食盐量≤6g/d）—多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量—减轻精神压力，保持心理平衡十.降压治疗五类主要降压药：•利尿剂•β-受体阻滞剂•钙离子拮抗剂（CCB）•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身。不同药物不良反应不尽相同，个体差异明显。利尿剂、β-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。降压药物的选择研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或是作为联合治疗的一部分均优于其他药物。故而，选择降压药时仍需根据病人的实际情况，优先选择某些药物。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。而且，需要关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。降压治疗：优选药物亚临床器官损害左室肥厚ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床事件卒中病史任何一种降压药物心肌梗死病史β-阻滞剂、ACEI、ARB心绞痛β-阻滞剂、CCB心衰利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、ARB房颤（复发性）ACEI、ARB房颤（持续性）β-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB肾衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉疾病CCB临床情况老年人单纯收缩期高血压利尿剂、CCB代谢综合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、β-阻滞剂各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂醛固酮拮抗剂袢利尿剂β-阻滞剂CCB（二氢吡啶类）CCB(维拉帕米/地尔硫卓)ACEIARB老年人单纯收缩期高血压心肌梗死后终末期肾病心绞痛老年人单纯收缩期高血压颈动脉粥样硬化左室功能不全心衰心衰心衰心衰心衰心绞痛心绞痛心衰心肌梗死后心肌梗死后左室肥厚室上性心动过速心肌梗死后糖尿病性肾病快速型心律失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿青光眼妊娠非糖尿病性肾病左室肥厚妊娠左室肥厚房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发的咳嗽房颤代谢综合征《2007年ESH/ESC高血压诊疗指南》各种降压药物的绝对与相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征/糖耐量异常/妊娠醛固酮拮抗剂肾衰/高钾血症袢利尿剂β-阻滞剂哮喘/房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病/代谢综合征/糖耐量异常/运动员和体力活动较多的患者/慢性阻塞性肺病CCB(二氢吡啶类)快速型心律失常/心衰CCB(维拉帕米/地尔硫卓)房室传导阻滞(2度或3度)/心衰ACEI妊娠/血管神经性水肿/高钾血症/双侧肾动脉狭窄ARB妊娠/高钾血症/双侧肾动脉狭窄《2007年ESH/ESC高血压诊疗指南》降压药物的选择药物的具体选择时，受以下多方面因素的影响：⑴危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病。⑵有否受降压药影响的其它疾病。⑶与治疗其它并存疾病的药物之间有无相互作用。⑷选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度。⑸对象的支付能力。⑹病人以往用药的经验和意愿。联合用药的优势为了取得治疗高血压的最佳效果，应更大程度降低血压，单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。2007ESH/ESC合理的降压联合治疗方案噻嗪类利尿剂ACEI-阻滞剂ARBCCB-阻滞剂实线代表普通高血压人群优选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。注：《2005年中国高血压防治指南》在此基础上还考虑“α阻滞剂+β阻滞剂”，尤其对于合并前列腺肥大者可优选α阻滞剂。联合用药的AB/CD法则AACEIARB抑制肾素系统活性Bβ-受体阻滞剂CCCBD利尿剂激发肾素系统活性两药联合——AC,ADCB,CD三药联合——A+C+D特殊人群的降压药物考虑老年人：五类主要降压药均有益，首选CCB、利尿剂，合并前列腺肥大者优选α阻滞剂。鉴于体位性低血压的发生风险增加，应同时测量直立位血压。目前，≥80岁的病人接受降压治疗的效果尚待评估。冠心病：稳定性心绞痛首选β-阻滞剂、长效CCB、ACEI；急性冠脉综合征首选β-阻滞剂、ACEI；心梗后病人首选ACEI、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂。心力衰竭：轻者首选ACEI、β-阻滞剂；重者将ACEI、β-阻滞剂、ARB、醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压：首选ACEI、ARB，必要时用CCB、噻秦类利尿剂、β-阻滞剂。慢性肾病：首选ACEI、ARB，重者合用袢利尿剂。十一.相关危险因素的治疗1.降脂治疗（参照《2006年中国血脂异常防治指南》）表1.指南血脂异常危险分层方案胆固醇（201-239）胆固醇≥240危险因素LDL-C（130-159）LDL-C≥160无高血压其它因素数＜3低危高血压或其它因素数≥3高血压且其它因素数≥1冠心病及其等危症注：①危险因素：男性、吸烟、肥胖、低HDL-C。高血压是最重要的危险因素，等同于任何其它3个危险因素的总和。②胆固醇单位：mg/dl。③危险分层的定义：低危：10年心血管病危险性＜5%；中危：10年危险性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危症，或10年危险性10%-15%；极高危：急性冠脉综合征，或冠心病合并糖尿病。低危低危中危中危高危极高危高危表2.指南规定血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值（mg/dl）生活方式改善的起始时间危险等级药物治疗的起始时间胆固醇≥240LDL-C≥160低危中危高危极高危胆固醇≥280治疗目标值LDL-C≥190胆固醇＜240LDL-C＜160胆固醇≥200胆固醇≥240胆固醇＜200LDL-C≥130LDL-C≥160LDL-C＜130胆固醇≥160胆固醇≥160胆固醇≥160胆固醇＜160胆固醇≥160LDL-C≥100LDL-C≥100L