结缔组织疾病与呼吸系统受累

结缔组织病相关肺间质病变上海市第十人民医院呼吸科曹炎炎结缔组织疾病（CTDs)：是一组异质性、免疫介导的、可以累及多个器官的炎性疾病。主要包括RA、SLE、PM/DM、SSc、SS、MCTD、系统性血管炎等。大多起病缓慢，常有不规则发热、关节痛、病程长、缓解与加重交替出现。血中丙种球蛋白增高并出现各种抗体。可有一种以上的CTD同时存在，或可能相互转化。可累及多个系统，呼吸系统是重要靶器官,经常侵犯肺及胸膜。结缔组织疾病间质性肺病（interstitiallungdisease，ILD）CTD的常见疾病可以是CTD的首发症状是预后不良的原因之一是肺动脉高压(PAH）的原因之一概念间质性肺病（ILD）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称弥漫性实质性肺疾病DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD特发性间质性肺炎IdiopathicInterstitialPneumonia，IIP特发性肺间质纤维化IdiopathicPulmonaryFibrosis，IPF寻常型间质性肺炎UIPDPLD=ILD，UIP≠IPFILD的诊断病史：渐进性呼吸困难、干咳、咯痰、乏力、紫绀查体：Velcro啰音PFT：限制性通气障碍，弥散障碍影像学：HRCTABG：低氧血症核素：清除速度下降ILD的HRCT特征单侧或双侧肺脏受累弥漫性或多灶性分布各种形态学的异常影肺实质或间质广泛浸润一大组异质性疾病群ILD的HRCT改变网格影：弧形影，索条影，线状影结节影高密度影：磨玻璃，实变低密度影：囊性变，支扩，airtrapping肉芽肿混合性网格影线、条、带状阴影大、小、细网格影小叶间隔增厚大网格影小叶核心增厚小叶内间隔增厚细小网格影中轴支气管血管束增厚治疗前治疗后胸膜下曲线影特发性间质性肺炎石棉肺蜂窝状影UIP间质纤维化结节影大小分布密度背景沿淋巴管分布结节小叶中心型结节沿细支气管分布结节随机分布结节（血源性）高密度影形态：灶性，斑片，大片密度：磨玻璃，实变，混合性低密度影形态：囊状、片状性质：空洞、空腔支扩肺囊肿、肺气囊、含气囊腔、肺大泡空气潴留征Airtrapping肉芽肿样影形态：不规则斑块影密度：不均、坏死/囊变边缘：不规则或模糊，月晕征分布：非段非叶性外周性分布大小：2～5cm，单发或多发ILD的病因诊断C：临床学R：影像学P：病理学BALF血清学检查：自身抗体BALF的价值L、N、Eos，并不能反映疾病活动度CD4﹕CD8＞3.5，高度怀疑结节病CD4﹕CD8倒置，NSIP多见，过敏性肺炎Eos＞25%，嗜酸粒细胞性肺炎以L升高为主，激素效果好以N升高为主，预后差，需要免疫抑制剂活检方式TBLB经皮肺穿小开胸VATS（电视胸腔镜）损伤小，恢复快费用比小开胸贵一倍需单侧肺通气CTD-ILD发生率SSc：60~100%PM/DM：5~10%RA：10~50%SS：10%SLE：3~13%MCTD：30~85%CTD-ILD分类和相对特异性沿用IIP分类每种风湿病有相对特异性的ILD类型不同类型可并存2002年ATS/ERS关于IIP的分类组织学类型C-R-P诊断普通型间质性肺炎UIP特发性肺纤维化IPF/CFA非特异性间质性肺炎NSIP非特异性间质性肺炎NSIP机化性肺炎OP隐源性机化性肺炎COP弥漫性肺泡损伤DAD急性间质性肺炎AIP呼吸性细支气管炎RB呼吸性细支气管炎伴ILDRB-ILD脱屑性间质性肺炎DIP脱屑性间质性肺炎DIP淋巴细胞性间质性肺炎LIP淋巴细胞性间质性肺炎LIPUIP-C在IIP中最为常见(占65%左右)，50岁以上的成年人多发，约2/3患者年龄大于60岁，平均57岁，男＞女激素不敏感病死率59～70%，平均存活期约5年起病隐匿，发热、乏力、关节、消瘦、渐进性呼吸困难杵状指，肺底Velcro啰音PFT：中至重度限制性通气障碍和(或)弥散障碍UIP-R病变的不均一性蜂窝肺、间隔增厚、纤维化、炎症肺容积缩小、线状、网状阴影、磨玻璃、蜂窝变UIP-P病变轻重不一、新老并存间质炎症+纤维化+蜂窝变炎症轻，成纤维细胞灶NSIP-C以中老年为主，可发生于儿童，平均年龄49岁激素效果好绝大部分预后较好，近半数可痊愈，5年病死率15～20%起病隐匿或亚急性渐进性呼吸困难、咳嗽5年内病死率为15%-20%。是各种结缔组织病中间质性肺炎最常见的类型之一（在一些结缔组织病患者，间质性肺病是最初的临床表现，而且常常是NSIP）NSIP-R高分辨CT：显示双肺对称性毛玻璃影可为双肺肺泡腔的实变影或细网格影NSIP-P肺泡壁炎症+纤维化，病变分布时相一致很少纤维母细胞灶COP-C平均发病年龄55岁，无性别差异，与吸烟无关病程-患者发病时间相对较短（平均小于3个月），40%发病有类似流感症状常有吸气末的爆裂音，无杵状指PFT：限制性通气障碍静息和运动后的低氧血症67%激素反应好COP-R双侧或单侧的实变影斑片状实变95%，小叶周边不透明区50%少见毛玻璃影、小结节影，不引起肺纹理走行改变主要分布在支气管周围或胸膜下分布为主的实变影，尤其是肺下野。COP-P小气道内胶原增生远端肺实质机化性肺炎AIP-C罕见49岁，无明显性别差异起病急剧咳嗽、呼吸困难，迅速呼衰，类似ARDS死亡率60%，多数1～2m死亡AIP-R与ARDS差别不大，不具备特异性双侧弥漫性网状、细结节及磨玻璃影急剧进展可融合成斑片至实变影AIP-P全肺病变均匀一致渗出期：炎性渗出、充血、水肿，细支气管、肺泡管、肺泡透明膜形成后期：纤维母细胞增生、胶原沉积、透明膜吸收充血&水肿渗出DIP-C罕见，约占所有IIP的3%多累及30-40岁的吸烟者,42岁，男＞女隐袭起病，干咳、呼吸困难，半数杵状指激素有效，预后较好，10年生存率约70%PFT：限制性通气障碍伴弥散功能降低低氧血症轻于UIP（有或无蜂窝样变，但通常不像IUP中那样广泛和明显）DIP-R中下肺野弥漫毛玻璃影后期也出现线状、网状、结节影一般不出现蜂窝样改变（与UIP不同）DIP-P全小叶受累，不同程度间质纤维化，病变分布均一肺泡腔大量巨噬细胞集聚RBILD-C&R非常少见，以小气道陷闭为主，可发展为DIP网状-结节状影，少见磨玻璃影激素反应好RBILD-P细支气管周围、小叶中心区轻度炎症、纤维化、化生巨噬细胞聚集只限于细支气管、肺泡管及其周围肺泡腔，远端气腔不受累LIP-C&R少见，激素反应好，是否属IIP仍有争议HRCT缺乏特异性：网状-结节影，支气管血管束浸润影，毛玻璃影，囊状改变LIP-P肺泡壁、小叶间隔及血管周围淋巴样细胞浸润，肺泡结构良好免疫组织化显示为多克隆B淋巴细胞如有胸水和淋巴结肿大，应警惕淋巴瘤CTD-ILD的治疗早期治疗激素免疫抑制剂：CTXCSAAZANACPaO2＜55mmHg时需要长期氧疗治疗难以逆转纤维化合并感染类风湿关节炎与间质性肺病ILD是RA最为常见的肺部表现，标准的X线后前位胸片发现RA患者ILD发生率为20%；综合应用HRCT、BAL、肺功能等检查发现58%RA患者有ILD异常。类风湿关节炎与间质性肺病（胸部X线和肺CT）病理表现临床表现UIP：慢性起病本病多见于老年男性病人，男女比例1.5-2:1。临床症状主要为进行性呼吸困难和干咳。晚期可出现特征性体征：杵状指。双下肺可闻及Velcro啰音。晚期出现贫血和轻度淋巴细胞增高，缺氧性肺动脉高压和肺心病，重者出现呼吸衰竭。OP亚急性起病NSIP慢性起病DAD急性起病LIP常见于RA合并SS时，除呼吸困难和咳嗽外，还有口眼干燥。类风湿关节炎与间质性肺病（病理-X线和CT表现-肺功能）UIP-肺基底部和周边部分布，网状阴影，肺结构扭曲蜂窝肺，牵拉性支气管扩张。OP-肺泡侵润影，局灶性、片状或弥漫性，外膜和胸膜下分布为主。NSIP-磨玻璃样影或条索样阴影为主，以胸膜下和肺基底部分布为主。早期小气道功能异常RA合并ILD时，主要是弥散功能减低和限制性通气功能障碍病理-X线-肺功能三者并不平行病理及X线肺功能图RA3图RA5类风湿关节炎与间质性肺病-治疗单独使用糖皮质激素，无效者可选用细胞毒药物；不同的病理类型具有不同的转归。系统性红斑狼疮与间质性肺病与RA和SSc不同，临床上出现明显的间质性肺炎和广泛的纤维化非常少见。肺间质纤维化发生率较低(3%)。有1-6%SLE患者的临床和胸片有间质性疾病证据。有临床症状的60%SLE患者、38%无临床症状和胸片正常的SLE患者在尸检和HRCT上发现存在间质性肺疾病。系统性红斑狼疮间质性肺病-临床表现SLE间质性肺疾病大多起病隐匿，干咳、活动时气短，进行性呼吸困难。急性发作时大多死亡，少数可好转。UIP可发生急性狼疮性肺炎之后，也可作为独立疾病隐匿出现，患者往往已患SLE数年才出现临床症状。与特发性肺纤维化不同，SLE继发性间质性肺炎常合并胸膜病变，纵膈淋巴结肿大，对激素反应良好。胸部X线：•弥漫性网状或网结节状阴影，以两下肺野及胸膜下明显•可见侵润性阴影和盘状肺不张•严重者可表现蜂窝肺和膈肌升高胸部HRCT：•胸部X线无异常者行胸部HRCT检查，发现异常者可达38-45%。•早期磨玻璃样改变，小叶间隔增厚，以中下肺及外带明显•晚期蜂窝肺改变•UIP型HRCT表现网状阴影，小叶间隔增厚和蜂窝肺改变系统性红斑狼疮间质性肺病-胸部X线和CT表现系统性红斑狼疮间质性肺病-胸部X线和CT表现图-SLE1系统性红斑狼疮间质性肺病-胸部X线和CT表现图SLE2系统性红斑狼疮间质性肺病-肺功能检查典型限制性通气功能障碍，肺总量、肺活量均降低，弥散功能障碍。可发现无症状和胸片未见异常的早期肺间质病变。系统性红斑狼疮间质性肺病-治疗根据肺间质性疾病病理类型，单独使用糖皮质激素或联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗，部分病例有一定疗效；纤维化严重者疗效欠佳。多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)与间质性肺病（临床表现及病理学特点）间质性肺炎和肺纤维化临床表现差异很大多以亚急性起病，进行性气短，紫绀，动脉血氧下降。急性起病多死于呼吸衰竭，临床经过类似AIP或ARDS，预后不佳。早期体征不明显，偶可闻及Velcro啰音。后期有杵状指。DM并发间质性肺病时，甲周红斑，雷诺现象，关节疼等较明显，有的病人可发生皮肤坏死。病理表现：DAD、BOOP、NSIP、UIP、LIP寻常型间质性肺炎(UIP)图DM1图PM1图PM3多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)与间质性肺病（治疗及预后）治疗激素用于最初的治疗（40-60mg/d)。口服或静脉应用环磷酰胺用于病情进展的患者。无进展患者，以硫唑嘌呤或甲氨蝶呤为主的免疫抑制剂治疗可以控制疾病。预后组织病理学对PM/DM预后判断非常有用，DAD或UIP患者预后不良，5年生存率33%OP预后好NSIP预后也较好。系统性硬化症与间质性肺病（临床表现）主要侵犯皮肤、消化道、呼吸道，呈多系统、多器官损害。预后不良，死亡常与肾、心血管、肺受累有关，肺脏并发症是导致SSc死亡的第一位原因。SSc肺部发生率高达70-100%，进行性发展，与病程长短平行。肺脏损害可出现全身皮肤损害之前，最早可长达7年。早期肺部可无任何症状，但肺功能测定可有弥散障碍。随肺纤维化加重，可出现呼吸困难、干咳，肺底部爆裂音。系统性硬化症与间质性肺病（病理-影像学）病理--NSIP、UIP、DAD、OP、LIP影像学肺基底部和胸膜下，主要表现网状影、膜玻璃样影、牵拉性支气管及细支气管扩张、蜂窝肺NSIP-磨玻璃样阴影和不规则的网格状阴影混合出现，少量或无蜂窝肺UIP-蜂窝肺图SSc2图SSc2图SSc3系统性硬化症与间质性肺病