脊柱与骨盆损伤

脊柱与骨盆损伤南京总医院骨科刘刚第1节.脊柱、脊髓损伤脊柱脊髓损伤多见于交通事故、高处坠落、重物压砸等原因.占全身骨折的5-6%，男性占85%，15-30岁者占60%，胸腰段最多，其次为中下颈椎，脊柱伤并发脊髓伤约占20%。脊柱的大体解剖1节段颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎；曲度颈曲、胸曲、腰曲、骶曲；椎管中央管：是一骨性纤维性管道。侧椎管：是中央管骨性部分向两侧的延伸。脊柱的大体解剖2韧带椎体间韧带：前、后纵韧带附件间韧带：黄韧带、棘间韧带、棘上韧带（项韧带）、横突间韧带椎间盘：由纤维环、（上下终板）及髓核组成。纤维环：由纤维软骨构成，髓核：由纤维软骨和疏松的胶原纤维构成。（终板）：纤维软骨构成位于相邻椎体上下面。脊柱的大体解剖3颈椎上颈椎：环椎、枢椎下颈椎：颈椎3—7、隆椎；钩突关节，椎动脉胸椎腰椎胸腰段脊柱的大体解剖4骶椎尾椎暴力性质与骨折垂直压缩暴力：指沿脊柱某一段曲度轴线压缩暴力---椎体碎裂、附件碎裂。纵向拉伸暴力：指沿脊柱某一段曲度轴线拉伸暴力---椎体边缘撕脱骨折；附件撕裂、骨折。旋转暴力：以脊柱轴线为轴心的扭转暴力---上椎体脱位；或伴下椎体上面骨折；关节突骨折、脱位；间盘的损伤。屈曲暴力：一侧屈曲，对侧拉伸---屈曲侧压缩骨折；拉伸侧韧带撕裂或和撕脱骨折。剪切暴力：与脊柱轴线垂直的暴力---椎体脱位；韧带撕裂；关节突骨折。复合暴力：上述两种以上暴力共同作用。损伤暴力示意图脊髓的解剖1脊髓被膜硬膜蛛网膜软脊膜脊髓节段颈髓-8个节段、胸髓-12个节段、腰髓-5个节段、骶髓-5个节段、尾髓-1个节段神经根颈膨大（颈5-胸1髓节）位于颈5、6椎体附近腰膨大（腰1-骶2髓节）位于胸12椎体附近圆锥（骶3-骶5髓节）位于第一腰椎1／3附近马尾指腰2水平以下硬膜内所包含的全部神经根，由腰2-尾1组成。脊髓的解剖2脊神经共31对，借前根和后根与脊髓相连，前根主运动，后根主感觉，二根在椎间孔处合成脊神经。颈丛颈1-颈4臂丛颈5-胸1腰丛胸12前支部分纤维＋腰1、2、3前支＋腰4部分前支纤维构成。骶丛由腰4部分前支纤维＋全部骶神经前支＋全部尾神经前支组成。脊髓的血管脊髓前动脉起自两侧的椎动脉脊髓后动脉起自两侧的椎动脉根动脉6-8根，随神经根进入脊髓冠状动脉脊髓前、后动脉在脊髓表面吻合并进入脊髓内部脊髓损伤1脊髓损伤分类与定义脊髓震荡（concussionofthespinalcord)：暴力引起脊髓暂时的、可逆的传导功能障碍，不引起脊髓器质性损害，一般数分钟至数小时后可完全恢复。脊髓震荡的功能障碍多为不完全性，可有部分运动、感觉、括约肌功能残存。脊髓休克(spinalcordshock)：脊髓与高级中枢联系中断，断面以下脊髓功能丧失并反射消失。脊髓功能数周或数月后开始恢复。是脊髓的器质性损害，大多数24小时度过休克期，之后脊髓功能不能或只部分恢复。脊髓损伤1脊髓损伤分类与定义不完全脊髓损伤（incompletespinalcordinjury)：损伤平面下保留某些感觉和运动功能，具有球海绵体反射。完全性脊髓损伤（completespinalcordinjury)：马损伤平面以下的最低位，及骶段感觉、运动、反射功能完全丧失。脊髓损伤1脊髓损伤分类与定义脊髓圆锥综合征（conusmedullarissyndrome):支配下肢感觉、运动存在，会阴、鞍区感觉障碍，尿道、肛门括约肌瘫痪，肛门反射、球海绵体反射消失。马尾损伤：马尾神经受压、捻挫、断裂，常为不全损伤。常为腰2椎体以下损伤所累及，表现为周围性神经损伤。脊髓损伤3截瘫指数：表示瘫痪程度。由肢体运动、感觉及二便功能三方面评估。正常0分；部分丧失1分；完全丧失2分。0分正常，6分全瘫，1-5分为不同程度的不全瘫。脊髓损伤4不完全性脊髓损伤分为:脊髓中央性损伤脊髓前部损伤脊髓半侧损伤脊髓后部损伤不完全性脊髓损伤脊髓中央性损伤：中央灰质和内侧白质的损害。损伤平面以下感觉分离，痉挛性瘫痪，上肢重于下肢，恢复速度下肢早于上肢不完全性脊髓损伤脊髓前部损伤：前侧灰质和白质的损害。损伤平面以下完全性或不完全性运动丧失，痛温觉减退或消失，深感觉存在不完全性脊髓损伤脊髓半侧损伤：侧方一半灰质和白质的损害。损伤平面以下同侧硬瘫，深感觉丧失，对侧痛温觉丧失。不完全性脊髓损伤脊髓后部损伤：后侧部分灰质和白质的损害。损伤平面以下深感觉障碍，浅感觉和运动可以良好其它特殊损伤颈膨大损伤四肢瘫痪，上肢为周围性，下肢为中枢性腰膨大损伤双下肢为周围性瘫痪Frankel分级A级感觉与运动功能完全丧失。B级仅有部分感觉存留。C级有部分运动存留但不能带动关节活动。D级有部分运动存留，可带动关节活动。E级感觉、运动正常。一.脊柱损伤椎骨的损伤（间盘损伤）脊柱不稳定韧带的损伤脊髓神经的损伤脊髓神经损害脊髓血管的损伤脊髓神经功能障碍上颈椎损伤枕-颈脱位枕颈不稳环椎骨折环-枢脱位环枢不稳枢椎骨折（齿状突骨折）Hangman骨折（损伤性枢椎椎弓骨折）下颈椎损伤过伸性损伤椎体骨折横突骨折棘突骨折小关节、椎板骨折外伤性椎间盘突出幸运性损伤无骨折性脊髓损伤胸腰椎损伤Denis三柱理论（1983年）1984年，Ferguson完善前柱损伤两柱骨折三柱骨折脊柱骨折分类损伤机制分（1）压缩骨折（compressionfr.)（2）屈曲-分离骨折(flexion-distractionfr.)（3）旋转骨折(rotationfr.)（4）伸展-分离骨折(extension-distractionfr.)脊柱骨折分类骨折的稳定性分（1）稳定性骨折（2）不稳定性骨折a.三柱中两柱骨折b.爆裂骨折c.骨折-脱位脊柱骨折分类骨折形态分（1）压缩骨折（2）爆裂骨折（3）撕脱骨折（4）Chance骨折（5）骨折-脱位脊柱脊髓损伤的临床表现与诊断外伤史局部表现疼痛、畸形、活动障碍全身表现神志、体温、脉搏、呼吸、血压、电解质神经功能障碍表现脊髓休克期、脊髓休克期后影像学表现X光片、CT、MRI脊柱脊髓损伤的治疗现场急救脱离危险环境、保持呼吸道通畅、初步固定、合理搬运。急诊处理原则迅速检查全身情况、判断有无休克、有无重要脏器、血管损伤、有无其它骨关节损伤。稳定骨折合理制动保证呼吸道通畅、必要时气管插管或切开建立静脉通道、输血补液针对脊髓损伤的药物治疗激素甲基波尼松龙、地塞米松（警惕消化道溃疡发生），利尿、脱水剂病房治疗稳定损伤颈椎损伤给予卧床、枕颌带牵引、头颈胸石膏或支具、功能训练；胸腰椎骨折给予卧床、后方垫高、腰背肌功能锻炼。不稳定损伤颈椎损伤术前给予牵引复位、制动、功能训练；手术给予减压、复位、植骨融合、内固定。胸腰椎损伤术前给予卧床；手术给予减压、复位、植骨融合、内固定。其它治疗与护理抗菌素、激素、脱水剂、制酸剂的使用、高压氧治疗，电解质监测，营养支持，呼吸道、尿路、褥疮的护理，下肢静脉血栓、肺动脉栓塞等的预防。第二节骨盆损伤骨盆骨折常由压砸、碾轧、撞挤、高处坠落或肌肉的强烈收缩、枪弹伤等引起，易合并腹腔脏器、血管、神经损伤，死亡率高达10%以上，其中约4%因失血所致。骨盆解剖骨盆构成骨盆由左右髋骨、骶骨、尾骨构成；髋骨由髂骨、耻骨和坐骨融合而成；界线骶骨岬、髂骨的弓状线、耻骨梳和耻骨结节所构成的环线称之；大骨盆界线以上的骨盆（无骨性前壁）；小骨盆界线以下的骨盆内含泌尿、生殖、消化器官和重要血管神经等重要结构骶髂关节滑膜微动关节；耻骨联合借纤维软骨板连接骨盆解剖盆腔小骨盆上下口之间的区域，分为盆腹膜腔、盆腹膜外腔和皮下腔；盆腹膜腔内容部分直肠、结肠和回肠（子宫、附件和阴道上部；盆腹膜外腔直肠、膀胱的腹膜外部、输尿管盆部、前列腺、精囊、输精管（子宫颈、阴道上部）；盆皮下腔前方有尿道（阴道），后方有直肠末端。盆腔血管髂内动脉分出脏支和壁支。脏支：膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠中动脉、阴部内动脉、输精管动脉（子宫动脉），壁支：闭孔动脉、臀上动脉和臀下动脉；另外有骶正中动脉、直肠上动脉。盆腔静脉基本与动脉伴行，形成静脉丛。盆腔内神经闭孔神经、骶丛。骨盆暴力与骨折关系直接暴力暴力直接作用骨盆局部、某一面或和对侧反作用暴力同时对挤骨盆，如:髂骨翼、骶骨翼、耻骨支骨折，耻骨联合、骶髂关节分离脱位等；骶骨、尾骨骨折或脱位；间接暴力肌肉的强力收缩引起附着部的撕脱骨折:髂前上、下棘撕脱骨折，坐骨结节撕脱骨折。前后挤压耻骨联合分离、骶髂关节分离、耻骨上下支骨折；侧方挤压常致髂骨翼、骶骨翼、耻骨支骨折；垂直分离纵向脊柱传来的力量与骨盆反作用向上的力量造成骶髂关节分离、脱位。骨盆骨折分类根据骨盆环受损情况分类骨盆环完整的骨折骨盆环单处骨折骨盆环两处以上的骨折骨盆环完整的骨折骨盆环以外骨折，骨盆环完整，属稳定骨折髂骨翼的骨折单一耻骨或坐骨支骨折骨盆撕脱骨折或骨骺分离不需复位与固定，卧床、对症处理骨盆环单处骨折骨盆环只有一处受损，移位小，属稳定骨折单侧耻骨上下支骨折，耻骨联合轻度分离，骶髂关节半脱位耻骨联合轻度分离，骶髂关节半脱位需手法复位和外固定。无需手术，卧床、对症处理骶骨骨折多为直接打击所致，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折严重者亦发生变位及前环骨折，为不稳定性损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区：Ⅰ区为骶骨翼骨折，腰5神经根从其前方经过，可受到骨折的损伤；Ⅱ区为骶管孔区，骶1～3孔区骨折可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；Ⅲ区为骶管区，骶管骨折移位可损伤马尾，其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。骨盆环两处以上骨折骨盆环完整性被破坏骨盆失去稳定性并发症及死亡率高需手术复位与固定。骨盆骨折的诊断外伤史症状表现手法检查：骨盆挤压、分离试验，脐-踝距离测量，肛门指诊影像学检查：X光片、CT、MRI并发症：腹膜后血肿、膀胱尿道子宫损伤、直肠损伤、神经损伤骨盆骨折本身的治疗骨盆环连接性完整，尚稳定的骨折无需复位、固定，卧床4-8周。骨盆环完整性被破坏骨盆失去稳定性，在生命体征平稳后给予复位和固定。骨折复位方法：牵引手术骨盆骨折并发症的治疗休克的治疗输血、补液，髂内动脉栓塞、结扎膀胱、尿道损伤治疗膀胱修补、造瘘，留置尿管、尿道会师直肠损伤剖腹探察，结肠造口，修补肠裂，神经损伤影像影像影像影像影像影像影像影像影像影像影像寰椎爆裂骨折Jafferson’fracture寰椎爆裂骨折Jafferson’fracture寰椎爆裂骨折‘Jafferson’fracture颈椎骨折脱位颈椎骨折脱位颈椎骨折脱位胸腰椎骨折脱位胸腰椎骨折脱位胸腰椎骨折脱位