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仲裁申请书申请人：（姓名）：性别：出生：年月日民族：身份证地址：确认有效的通讯地址：联系电话：邮政编码：被申请人：法定代表人：（姓名）职务：住所：联系电话：邮政编码：第二被申请人/第三人：法定代表人：（姓名）职务：住所：联系电话：邮政编码：仲裁请求：1.年月日至年月日的工资元。2.年月日至年月日的加班费元（包括延长工作时间加班费元；休息日加班费元；法定节假日加班费元）。3.解除劳动关系经济补偿金元、违法解除劳动关系赔偿金元。4.工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1-4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。5.非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金元）。6.其它以上合计：元事实与理由：入职时间工作岗位工资标准劳动合同签订情况最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因工作时间约定实际工作时间已付款情况其它需说明情况：附件：1.《仲裁申请书》副本份；2.证据清单及有关证据材料份。注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或A4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名；2.除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据；3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址，如地址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。申请人：年月日授权委托书XX市劳动人事争议仲裁委员会：你委受理与我方的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（1）姓名：工作单位：年龄：性别：职务：电话：与委托人的关系：（2）姓名：工作单位：年龄：性别：职务：电话：与委托人的关系：代理权限为下列第项：1.一般代理：有权代为提起仲裁申请，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动。2.特别授权：除有一般代理权限外，还有权代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请等。3.代理权限：委托人（签章）受委托人：（签章）年月日注：1.本委托书一式三份，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人，一份委托人留底。2.委托人是用人单位的，须加盖公章；3.受委托人是公民的，还应当提交受委托人身份证复印件；是律师的，还应当提交律师事务所所函。（关于委托代理人的相关规定见背面）《劳动仲裁委托代理人暂行规定》（部分）第二条当事人委托代理人参加仲裁活动的，由劳动争议仲裁委员会对代理人资格进行审查。第三条职工当事人委托并特别授权代理人参加仲裁活动的，除经劳动争议仲裁委员会批准的以外，本人仍应出庭参加仲裁庭审。第五条当事人应在开庭前将授权委托书送交劳动争议仲裁委员会。代理人的代理权限发生变更或被解除代理的，当事人应当书面告知劳动争议仲裁委员会。劳动争议仲裁委员会应通知对方当事人。第六条当事人可以委托下列人员作为代理人：(一)律师；(二)当事人的近亲属；(三)有关的社会团体或者所在单位推荐的人；(四)有正当理由经劳动争议仲裁委员会许可的其他公民。无民事行为能力、限制民事行为能力或者可能损害被代理人利益的人，以及劳动争议仲裁委员会认为不适合作代理人的人，不能作为劳动仲裁代理人。第七条当事人委托律师作为代理人的．代理人应提交律师事务所开具的介绍信，仲裁工作人员应查验律师执业证书。第八条当事人委托近亲属为代理人的，应提供当事人户籍所在地公安机关出具的亲属证明或公证机关出具的亲属关系证明书。第十条有正当理由经劳动争议仲裁委员会许可的其他公民．主要指以下情形之一：(一)取得了法律职业资格证或律师资格证的公民；(二)获得企业法律顾问资格的公民；(三)从事法学研究、教育工作的公民；(四)从事劳动保障部门、工会组织、企业协会工作的公民：(五)法律规定的其他法律工作者。第十三条公民代理人参加劳动仲裁活动不得向当事人收取报酬。当事人与代理人应签订不收费的协议书，并提供给劳动争议仲裁委员会。不向劳动争议仲裁委员会提供不收费协议的，劳动争议仲裁委员会有权取消其代理资格。第十四条委托代理人提供虚假证明、证件，欺骗劳动争议仲裁委员会的，劳动争议仲裁委员会应当取消其代理资格。当事人提交证据材料清单提交方序号证据名称证明对象原件/复印件页数123456789101112提交人（盖章）签名：提交日期：注：1.请按本证据清单序号在每份证据右上角排好号：2.当事人应按对方当事人数量提交证据清单及证据材料副本。XX市劳动人事争议仲裁委员会当事人送达地址确认书当事人案号穗劳人仲案〔〕号告知事项为便于当事人及时收到仲裁文书，保证仲裁程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址，并向仲裁委员会提交本确认书。1、当事人拒不提供送达地址的，劳动者以其身份证件住址为送达地址；用人单位以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。2、有以下情形之一导致仲裁文书或信息未能被当事人实际接收的，文书退回之日或信息发送之日视为送达之日：⑴送达地址或电话号码不准确的；⑵送达地址或电话号码变更未及时书面告知仲裁委员会的；⑶当事人本人或指定的代收人拒绝签收的。当事人对送达方式的选择□1.电子邮箱邮箱地址：□2.短信平台手机号码：□3.其他。注：当事人限选一项送达方式，如选择电子邮箱方式送达，请留意短信通知。当事人有效的通讯地址送达地址：省市区（县）收件人：手机号码：邮政编码：当事人确认我已经清楚阅读市劳动人事争议仲裁委员会对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述送达地址、以及对送达方式的选择是准确、有效的。当事人签名：年月日备注中华人民共和国民事诉讼法第八十七条经受送达人同意，人民法院可以采用传真、电子邮件等能够确认其收悉的方式送达诉讼文书，但判决书、裁定书、调解书除外。采用前款方式送达的，以传真、电子邮件等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百三十五条电子送达可以采用传真、电子邮件、移动通信等即时收悉的特定系统作为送达媒介。民事诉讼法第八十七条第二款规定的到达受送达人特定系统的日期，为人民法院对应系统显示发送成功的日期，但受送达人证明到达其特定系统的日期与人民法院对应系统显示发送成功的日期不一致的，以受送达人证明到达其特定系统的日期为准。最高人民法院关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定第一条法院专递的适用范围人民法院直接送达诉讼文书有困难的，可以交由国家邮政机构（以下简称邮政机构）以法院专递方式邮寄送达，但有下列情形之一的除外：（一）受送达人或者其诉讼代理人、受送达人指定的代收人同意在指定的期间内到人民法院接受送达的；（二）受送达人下落不明的；（三）法律规定或者我国缔结或者参加的国际条约中约定有特别送达方式的。第三条送达地址的提供或者确认当事人起诉或者答辩时应当向人民法院提供或者确认自己准确的送达地址，并填写送达地址确认书。当事人拒绝提供的，人民法院应当告知其拒不提供送达地址的不利后果，并记入笔录。第四条送达地址确认书的内容应当包括送达地址的邮政编码、详细地址以及受送达人的联系电话等内容。当事人要求对送达地址确认书中的内容保密的，人民法院应当为其保密。当事人在第一审、第二审和执行终结前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知人民法院。第五条送达地址的推定当事人拒绝提供自己的送达地址，经人民法院告知后仍不提供的，自然人以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。第十一条法律后果及其除外条件因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。受送达人能够证明自己在诉讼文书送达的过程中没有过错的，不适用前款规定。