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郑州市儿童医院厉洪江抗生素在儿科合理应用1、概述2、原则3、病例分享目录概述家长们最关心的10个抗生素问题1、我的孩子感冒非常严重，为什么医生就是不开呢？2、感冒有时候不是会发展成细菌感染吗？为什么要等到那时候才使用抗生素呢？3、孩子流黄色或绿色的鼻涕不是细菌感染的标志吗？4、难道抗生素不应该用于治疗耳朵感染吗？5、难道抗生素不应该用于治疗喉咙痛吗？概述家长们最关心的10个抗生素问题6、抗生素会引起副作用吗？7、抗生素要多长时间才能起效？8、抗生素会导致耐药菌吗？9、什么是抗病毒药物？10、我如何安全地给孩子使用抗生素？概述当前抗菌药物应用中的存在问题•1.主要问题就是指征不严，预防性用药太多•2.是怎么用•3.是把抗菌药当消炎退热药抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和65岁以上老人WHO基本药物和医政部主任Quick博士（The23rdICP）中国1/2儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅25%概述应用不合理的类型类型构成比(%)1.治疗病毒性或非感染性疾病12.692.用作退热药8.983.无预防用药的适应症9.384.选用的抗菌药物不恰当5.875.术前用药时间太长22.046.术后用药时间太长29.827.治疗疗程太短(频繁换药)6.238.治疗疗程太长3.359.伍用3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌1.2010.严重药物反应1.44合计100.00概述认识误区•1.所有的感染都需要抗生素治疗•2.新的、昂贵的抗生素必然产生更好的效果•3.抗生素联合用药更有效抗生素的使用盲目趋向联合用药,希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围,其有效性尚需要讨论,但其后果不仅增加了患者经济负担,而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性。已经有资料证实,经验使用广谱抗生素尤其是三代头孢菌素,将导致超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的产生和耐万古霉素肠球菌(VRE）的发生•4.“吊针”更快更有效•5.用药疗程越短越好概述卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及中华儿科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(简称《指南》)。这两份文件对儿科用药具有指导意义，应成为儿科的处方依据概述必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则。•1.病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等。•2.发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。•3.尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。•4.对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。原则•(1)给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。•(2)有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。•(3)抗菌药物的更换：一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。•(4)疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2～3天，特殊感染按特定疗程执行。原则5.儿科在以下情况下可考虑预防给药：•(1)风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量60万～120万u，每月一次。•(2)流行性脑膜炎：对密切接触者常用SD，SMZco3日。•(3)密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。•(4)慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每2-3周用抗真菌药3～5日。•(5)烧伤病人手术前后用药2～3天•(6)外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。•(7)婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。原则•6.强调综合治疗的重要性改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿、幼儿有特有反应的药物原则抗菌药物选用时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•不良反应•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐药产生原则特殊情况下抗生素的应用特别的爱给特别的你•1.肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二性霉素B等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用•2.肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉素等，第三代头孢、氧哌嗪青霉素可使用。原则•3.新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出现硬结及吸收不佳。•4.哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺类，成熟乳中抗生素含量很少超过母亲每日给药量的1%，故可酌情使用，青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收，因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等特殊情况下抗生素的应用：特别的爱给特别的你原则儿童禁用的抗生素•1）磺胺类新生儿用磺胺类药物可使血胆红质浓度增高加之代谢能力较低易出现核黄疸症。•2）氯霉素新生儿肝脏功能不健全，服用氯霉素后可引起“灰婴综合征”。故小儿不准服用氯霉素和磺胺药物。•3）四环素类药物可引起牙釉质发育不良、牙齿着色变黄和骨生长抑制，所以8岁以下儿童禁用。四环素类药物有：四环素、土霉素、多西环素(强力霉素)、米诺环素(美满霉素)、胍甲环素、地美环素、美他环素等。•4.喹诺酮类这类药物可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节，特别是负重骨关节软骨组织的损伤，故18岁以下未成年人禁用。这类药物很多，常用的有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等•5.其它抗感染药物磺胺类、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、新生霉素可使新生儿出现溶血、灰婴综合征、高胆红素血症，故新生儿禁用•6.按药品说明书规定头孢克肟，6个月以下婴幼儿不宜使用；替硝唑注射液，12岁以下少儿禁用；奥硝唑注射液，3岁以下儿童不宜使用儿童禁用的抗生素病例分享患儿，李某某，男，11月，以“反复发热半年余”为代主诉入院现病史：半年余前患儿无明显诱因出现发热，热峰40.5°C，当地予以抗感染治疗后体温可降至正常，停药不久再次出现发热，反复半年余，无咳嗽，无吐泻等症状。入院查体：T:38.7度P:140次/分R：38次/分精神反应欠佳，贫血貌，咽充血，口周无发绀，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹软，肠鸣音正常，四肢末梢暖，外生殖器外观正常。辅助检查：血常规：WBC：21.2×10＾9/L,N81%,L14%尿常规：pH6.5，比重（SG）1.020，蛋白质(PRO)1+,葡萄糖（GLU）阳性，酮体（KET）阴性，胆红素（BIL）阳性，亚硝酸盐（NIT）阳性，白细胞（LEU）3+,红细胞（RBC）1+入院诊断：1.泌尿系感染2.败血症？入院后予以抗感染治疗，体温降至正常，感染完全控制后行排泄性尿路造影提示膀胱输尿管重度返流，给予预防使用抗生素治疗，择期手术。病例分享病例分享该病例引起的思考1.长期发热尤其婴幼儿症状不典型，应警惕泌尿道感染2.反复泌尿道感染应行影像学检查排除尿路畸形3.儿童常规开展尿常规及泌尿道彩超体检意义病例分享UTI的现状1.泌尿系感染(UTI)是儿科常见的感染性疾病之一，且婴幼儿泌尿系感染常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在婴幼儿发热性UTI中可高达20％～40％)。2.VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭。早期发现和诊断婴幼儿UTI，并给予合理处置尤为重要。3.为规范我国儿童UTI的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会肾脏病学组起草了指南试行稿，旨在反映当前最佳临床实践证据，为临床儿科医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童UTI诊断和治疗的参考方案。病例分享儿童首次泌尿系感染的诊断1．临床症状：急性症状UTI随患儿年龄的不同存在着较大的差异。婴幼儿UTI临床症状缺乏特异性，需给予高度关注，3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；3月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液浑浊等。2.体格检查：需注意是否存在女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况。病例分享2．实验室检查：(1)尿液分析：①尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中自细胞≥5个／HPF，即可怀疑为UTI。血尿也很常见，肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。②试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测：试纸条亚硝酸盐试验对诊断UTI的特异度高(75.6％～100％)而敏感度较低(16.2％～88．1％)，若采用晨尿进行检测可提高其阳性率。尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69.3％～97.8％和37.5％～100％。两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2％～100％和30.0％～89.2％。儿童首次UTI的诊断病例分享2．实验室检查：（2）尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法相关。通常认为清洁中段尿培养菌落数10＾5／ml可确诊，10＾4—10＾5／ml为可疑，10＾4／ml系污染。但结果分析应结合患儿性别、尿液收集方法、细菌种类及繁殖力综合评价其临床意义，具体见下表。另外对临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性者，应作L型细菌和厌氧菌培养。儿童首次UTI的诊断病例分享儿童首次泌尿系感染的诊断病例分享3．影像学检查：目的在于：①辅助UTI定位；②检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；③了解慢性肾损害或瘢痕进展情况。常用的影像学检查有B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、静态核素肾扫描等。儿童首次UTI的诊断病例分享儿童首次UTI的诊断4．上／下泌尿道感染的鉴别：上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎主要指菌尿并有发热(≥38.6°C)，伴有腰酸、激惹等不适。下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，但无全身症状和体征。C反应蛋白在临床上无鉴别作用。如果患儿有明确的尿液检查异常，UTI的诊断即可初步建立，在进一步取得尿液细菌学培养结果的同时可以开始临床抗生素治疗。病例分享UTI为首发的其他尿路异常临床上还有一些以泌尿系感染为首发的其他尿路异常如：重复肾，后尿道瓣膜，肾积水，泌尿系结石，后尿道损伤，神经源性膀胱，阴道肿瘤侵犯等。病例分享儿童首次泌尿道感染的治疗治疗目的：根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。1．一般处理：急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘。病例分享儿童首次UTI的治疗2．抗菌药物治疗：选用抗生素的原则：①感染部位：对肾孟肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②对肾功能损害小的药物；③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度；⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。⑥若没有药敏试验结果，对上尿路感染／急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素／棒酸盐复合物。病例分享儿童首次UTI的治疗1)上尿路感染／急性肾盂肾炎的治疗：疗程7～14d。①≤3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗l0～14d。②3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗2～4d后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程10～14d(目前尚没有研究比较急性肾孟肾炎的最适治疗疗程，英国的方案为7～10d)