呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会•2009年启动呼吸机相关性肺炎指南制定，2013年发表，历时四年•呼吸机相关性肺炎零容忍-从指南开始，既是口号，又是行动，更是决心指南制定工作组成员（按姓氏笔画排序）于凯江哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科马晓春中国医科大学附属第一医院重症医学科王雪西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科艾字航中南大学湘雅医院重症医学科刘大为北京协和医院重症医学科安友仲北京大学人民医院重症医学科李建国武汉大学中南医院重症医学科刘晓青广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所江梅广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈文瑛广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所邱海波东南大学附属中大医院重症医学科严静浙江医院重症医学科陈德昌第二军医大学附属长征医院重症医学科周发春重庆医科大学附属第一医院重症医学科康焰四川大学华西医院重症医学科管向东中山大学附属第一医院重症医学科黎毅敏广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所通讯作者：黎毅敏(广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所)GRADE首次采用GRADE(GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation；推荐、评估、发展、评价分级)制定循证指南的策略。GRADE优势6.明确承认价值观和意愿1.由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定3.清楚评价了不同治疗方案的重要结局4.对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5.从证据到推荐全过程透明2.明确界定了证据质量和推荐强度8.适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。7.就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，2008，336：924-926．GRADERCT降级的RCT、加级的观察性研究完成良好的观察性研究病例总结或专家意见GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，2008，336：924-926．GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．2008，336：1049-1051．JaeschkeR，GuyattGH，DellingerP，etal．UseofGRADEgridtoreachdeeisiousonclinicalpracticeguidelineswhenconsensusiselusive．BMJ．2008,337：a744．GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．2008，336：1049-1051．GuyattGH，OxmanAD，KunzR，eta1．Incorporatingconsiderationsofresourcesuseintogradingrecommendations．BMJ．2008．336：1170-1173．指南制定流程确定指南撰写的内容分为诊断、预防和治疗3个专题，指定每个专题的负责人和成员，成立相应的工作小组1循证医学小组对所有成员进行循证指南制定策略培训、文献检索培训和GRADE方法培训，并参与整个指南制定过程和解答相关问题2各个专题工作小组再分2组，各自独立检索文献、对文献进行筛选、对证据质量进行初步评估，并拟定初定的推荐级别32组人员针对每个具体问题和干预措施，就纳入的文献、证据质量分级和推荐分级等方面进行研究讨论，讨论后确定指南草稿4每个专题的负责人再把指南草稿以邮件的形式发给指南工作组各位专家，对文献质量和推荐级别进行审查5工作组召集专家研讨会，进行讨论、表决和修改，最后制定指南修订稿61.对不能取得一致内容的，制定投票解决程序2.给出某建议的方向（建议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超过20%3.确定强烈建议，必须70%的“强烈”投票4.若70%“强烈”投票，确定为“微弱”指南内容定义与流行病学诊断预防治疗定义与流行病学1.VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。2.国外报道，VAP发病率为6％～52％，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76%。在我国，VAP发病率在4.7％～55.8％，病死率为19.4％～51.6％。3.VAP导致机械通气时间延长5.4～14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d。按发病时间分类晚发VAP（机械通气≥5d）早发VAP（机械通气≤4d）由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如MSSA、肺炎链球菌等))引起主要由多重耐药菌或泛耐药菌(如铜绿、鲍曼、MRSA等)引起谭薇，郭桂芳，王乐强，等.早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原学分析．中华医院感染学杂志，2007，17：524-526．潍坊市人民医院郭忠竹，刘领，薛兵，等.早发与晚发呼吸机相关性肺炎病原菌特点分析．临床内科杂志，2009，26：138-139．北京垂杨柳医院国内有报道，部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。诊断•一、临床诊断•1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。•2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×10^9／L或4×10^9／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。FabregasN，EwigS，TortesA，etal．Clinicaldiagnosisofventilatorassociatedpneumoniarevisited：comparativevatidationusingimmediatepost-mortemlungbiopsies．Thorax，1999，54：867-873．标本的留取非侵入性经气管镜保护性毛刷protectedspecimenbrush，PSB侵入性气管导管内吸引endotrachealaspirationETA优点：取样快、操作简单且费用低，易实施。缺点：容易污染以定量培养分离细菌菌落计数≥10^5CFU／ml为阳性阈值。经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)二、微生物诊断用于指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。以定量培养分离细菌菌落计数≥10^3CFU／ml为阳性阈值。以定量培养分离细菌菌落计数≥10^4CFU／ml为阳性阈值。定量更准确二、微生物诊断1.标本的留取推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)气道分泌物涂片检查1.分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。2.Meta分析显示，与分泌物培养相比，分泌物涂片对VAP诊断的敏感性和特异性分别为79％和74％，其中阳预测值为40％，阴性预测值超过90％。3.对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)三、感染的生物标志物•1.研究表明，动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。•2.1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。四.感染和定植的鉴别分析下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥10^5CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥10^3CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥10^4CFU／ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。1.血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。2.胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。五.血培养和胸腔积液的培养六、CPIS(Clinicalpulmonaryinfectionscore)临床肺部感染评分最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素。2011年发表的评价CPIS在VAP诊断中作用的Meta分析(13篇)，结果显示，CPIS诊断VAP的敏感性为65％，特异性为64％显示其在VAP的诊断强度属于中等。因此，应用CPIS系统有助VAP的诊断。shanJ，chenHL，ZhuJH.Diagnosticaccuracyofclinicalpulmonaryinfectionscoreforventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis.RespirCare，2011，56：1087-1094．SchoolofNursing,NantongUniversity,NantongCity,JiangsuProvinceCPIS推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)预防一、与器械相关的预防措施1．呼吸机清洁与消毒清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行。1.呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。2.近年的RCT研究分别比较2d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。3.还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少。4.Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。2．呼吸回路的更换推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)3．湿化器类型对VAP发生的影响1.HHS（加热湿化器）是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；HMES（热湿交换器）是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量(60～100L/min)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHS，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。2.目前研究表明，机械通气患者无论采用热湿交换器还是含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置，均不影响VAP的发生，但具体选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合考虑。建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)多数产品说明书建议每天更换1次，但2项RCT研究显示，每5天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面