如何建立高质量的卒中中心0218

TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst如何建立高质量的卒中中心浙江大学医学院附属第二医院神经内科楼敏TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst卒中中心的理念卒中中心建立的基本要求如何建立高质量的卒中中心---我们的经验卒中中心相关理念组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施缩短入院到影像检查和治疗的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好处？卒中中心的两个等级和网络建设综合卒中中心卒中中心未获得资质的医疗机构病人病人病人卒中中心网络病人就诊及转运示意图卒中中心(为卒中患者提供规范化诊治)综合卒中中心（具备更多人员、设备及技术资源，专业化程度更高）卒中中心的建设标准基础设施监测/随访诊断技术治疗技术教学科研人员配置急诊室、实验室/CT(24/7)、卒中单元…卒中小组(24/7)、神经科医生、放射科医生、检验科医生、护理师、康复师…CT/实验室检查/心电图(24/7)、心超、颈动脉超声…急性期rt-PA溶栓、血管内治疗、二级预防、康复治疗…24小时生命体征、神经功能评分、随访计划…医学继续教育、医疗服务质量数据库登记…TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst卒中医疗质量的绩效指标绩效编号绩效项目缺血性卒中TIA出血性卒中1rt-PA治疗★248小时内抗栓治疗★★3吞咽困难筛查★★4深静脉血栓预防★★5康复评价★★6出院时抗栓治疗★★7合并心房颤动抗凝★★8出院时降胆固醇治疗★★8a出院时他汀治疗★★9戒烟建议★★★10卒中教育★★★卒中中心强调多学科协作模式不同学科独立作战多学科并肩作战卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急救室、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正体现以患者为中心的服务理念。过去诊疗模式卒中中心诊疗模式卒中中心促进诊疗流程的规范化急性期治疗•卒中小组评估•60分钟内静脉溶栓•血管内治疗•手术干预二级预防康复治疗出院随访•抗栓•血压、血糖、血脂管理•制定目标•运动治疗•语言训练•制定计划•定期随访TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst院内多学科合作院内多学科联合服务----团队建设超声发病神内急诊多模式影像静脉溶栓血管造影机械取栓症状恢复康复治疗溶栓小组评估影像神外康复神内病房神内急诊院前影像检验DWIPWIMRA•多模式影像学指导下超时间窗静脉溶栓者的3月预后不劣于时间窗内溶栓治疗组（45.8%vs53.3%,p=0.297）；两组的症状性出血发生率无显著性差异（6.8%vs3.1%,p=0.250），提示多模式影像指导下的超时间窗溶栓治疗是有效的。多模式MRI指导超时间窗溶栓治疗核心区体积=11.7mL，半暗区组织=127.9mL多模式CT指导溶栓和墨尔本大学合作123h内获益最大2011年定义:Door-to-NeedleTime(DNT)指急性脑梗死患者从到达医院至开始静脉使用rt-PA的时间间隔将DNT时间分为两部分：到达医院-出发影像检查出发影像检查-开始用药组成质量改进小组时间追踪模式时间追踪表（左图）每环节时间定位到分责任到人双人核对填写，登记二次复核每周讨论、追责、改进2014年8-12月达到目标值，并低于指南要求的60分钟第三期PDCA溶栓流程的持续质量改进问题改进措施具体实施急诊溶栓患者绿色通道执行不到位溶栓患者急诊优先处置溶栓病人可以先检查再付费溶栓小组成员职责不明人员定岗，明确职责1.成立专门的溶栓小组，安排值班，确保溶栓小组在医院待命2.溶栓小组每周开会对上一周的溶栓病例进行汇总回顾，发现问题和总结经验急诊溶栓流程培训不足对急诊室护士进行培训由溶栓小组医生及急诊溶栓护理负责人定期对急诊护士进行溶栓病人评估及溶栓流程的培训没有预留溶栓床位预留溶栓床位两张病床作为专用溶栓床位•启动时间追踪后DNT缩短显著（108.4±52.4minvs.87.6±33.2min，P＜0.001），以发病1小时内就诊者缩短最为显著（132.5±46.0minvs.90.3±21.0min，P＜0.001）;•启动时间追踪前后，DNT与ODT从显著负相关（r=-0.169，P=0.015）转化为无明显相关（r=-0.013，P=0.885）。时间追踪模式：取消主观因素的影响2015年目标JAMAApril23/30,2014TARGET:STROKE卒中质量改善计划我们医院的数据（2012.10-2014.12）2015年目标值：DNT≤60min比率大于60%指南建议：DNT≤60min比率大于80%TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst院前120合作12015年：启动院前急救通知的溶栓流程溶栓小组接到通知记录患者信息及评估预检挂号通知急诊抢救室联系影像科通知上级医生抽血送检化验内容•血常规•血生化•凝血谱•心肌酶谱基本生命体征心电图启动溶栓流程绿色通道准备转至影像检查溶栓知情同意谈话启动院前流程后显著缩短ONT参数Non-PNPn=141PNPn=41检验值p值年龄，y69.9±12.366.5±15.4χ2=1.4850.139女性，%48（34.0）17（41.5）χ2=0.7620.383TIA/卒中史，%2（4.9）28（19.9）χ2=5.1780.023基线NIHSS，IQR10.0(4.0-16.0)12.0(6.5-16.5)Z=-1.0610.289ONT，min219.7±108.6174.54±93.0t=2.4170.017ODT，min159.4±95.0132.1±88.6t=1.6380.103DNT，min56.0±21.541.4±10.8t=4.1130.001到达急诊-离开急诊，min18.2±11.29.2±5.4t=4.9230.001出发检查-开始影像，min9.5±5.78.9±4.0t=0.6600.510开始影像-完成检查，min9.8±5.38.3±2.8t=1.7460.083完成检查开始用药，min16.6±10.315.0±8.0t=0.8630.389B值95%CIpPNP-57.810-94.124—21.4960.002年龄-1.399-2.566—0.2330.019糖尿病-30.139-67.298-7.0190.111房颤-17.357-48.984-14.2700.280TIA/卒中史-52.265-93.684—10.8460.014影响发病到溶栓时间（ONT）的多因素分析参数OR95%CIp值基线NIHSS0.8160.765-0.870＜0.001年龄0.9830.955-1.0110.220PNP2.4441.050-5.6890.038预后的多因素分析TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst卒中救治网络卒中救治网络-多学科合作模式微信群：溶栓团队群、血管内治疗群、院前急救群卒中急诊救治网络：接诊无多模影像支持医院转来的溶栓患者接诊无取栓条件医院转来的溶栓患者双向转诊网络：脑血管病专科门诊随诊、长期跟踪与社区医院开展双向转诊与地区各级医院开展远程会诊通过远程会诊系统对协作医院医务人员进行培训，技术指导充分利用与社区的双向转诊体系，将防治工作深入到社区。浙医二院基层医疗机构浙江省、上海、贵州省、安徽省111家协作医院16家社区服务中心大医院、大课堂、精医术、广教育构建脑卒中防治网浙医二院基层医疗机构浙江省、上海、贵州省、安徽省111家协作医院16家社区服务中心脑卒中学科群技术示范及辐射作用举办国家级继续教育培训和学术研讨会巡讲进修医师及研究生的培养和教育开展技术推广工作远程教育积极构建协作体系浙医二院卒中中心卒中中心网络建设综合卒中中心卒中中心未获得资质的医疗机构病人病人病人院前120合作（急救群）院内多学科联合(溶栓/取栓...)院后随访管理防复发高危人群医院随访危险人群社区管理远程医疗/教育双向转诊专科门诊持续质量改进TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst卒中质控和科研人工智能识别病历扫描件疾病相关数据的呈现扫描病历、上传病历扫描件至云平台数据自动上传至质控中心人工智能质控云平台浙江省质控云平台质控评分质控评分质控评分科研用数据近3年已经发表卒中相关论文50余篇，其中SCI论文30余篇以第一作者单位发表在Stroke（6篇）、Neurology、JNNP、JCBF&M、EurRadio、NeurobiolDis、AGE、AJNR总影响因子超过170分，均为临床研究临床型科研科研指导并服务临床，临床启迪并促进科研基于多模式影像指导静脉溶栓和桥接取栓，研究新型影像标志、结局预测、出血预测等。TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst团队的力量TheNeedsofThePatientsandTheCustomersComeFirst谢谢！