iso9001标准1.2应用指南

糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗诊断糖尿病的血糖切点a)空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；b)OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；c)随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合a)、b)或c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合a)或b)才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。糖尿病的诊断糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成目标值原则应低于7.0％，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖10mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。血糖控制目标2型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）糖尿病药物治疗的目的减低胰岛素抵抗，改善β细胞分泌；增加β细胞的数量，增强β细胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危险性；保证治疗的安全性，并减少花费。5胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式01020304050607069121518212436胰岛素（mU/L）时间（点钟）胰岛素水平基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌各种胰岛素的作用持续时间024681012141618202224相对胰岛素作用时间（小时）LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰岛素常规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素类似物（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成若以曲线下面积来表示各部分血糖–餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分–基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积–正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineat:10.2337/dc11-0632/-/DC1100200300400时间早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7A1C8-8.9%A1C≥9%Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。060010001400180022002400糖尿病病程(年)血糖(mmol/L)正常基础血糖空腹血糖正常基础血糖空腹血糖餐后高血糖基础高血糖A1C(%)≥98-8.97-7.96.5-6.96.5A1C≥9%患者组的平均血糖谱1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.对于OAD控制不佳患者基础高血糖对A1C的贡献率达到76～80%•6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，平均糖尿病病程9年•平均A1C8.69%，FPG10.7mmol/L(193mg/dL)，监测7点SMBG情况，以5.6mmol/L作为高血糖标准计算RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.76787979802422212120020406080＜8.08.0~8.48.5~8.99.0~9.4≥9.5基础高血糖的贡献率（%）餐后高血糖的贡献率（%）基础与餐后高血糖对A1C贡献比例（%）基线A1C（%）正常基础血糖基础高血糖餐后高血糖在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关13纳入2006～2008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄30~81岁，BMI19.7～43.3，FBG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或α糖苷酶抑制剂日本研究：当HbA1C≥8％，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面积空腹血糖面积血糖曲线下面积（mg·hr/dL）IDMPS研究显示：62.7%的口服药治疗患者A1C未达标HbA1C≥7%62.7%HbA1C＜7%37.3%HbA1C≥7%的患者比例为62.7%IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者（≥18岁），以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想胰岛素治疗平均HbA1c为8.53%2011CDS全国学术年会30.50%21.90%26.60%20.20%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%基础INS预混INS餐时INS基础＋餐时INS胰岛素治疗HbA1C达标率COMPASS研究（2011）：一项国内多中心、前瞻性大型研究，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状2型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）2012ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治疗立场声明1.在1～2种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线）2.如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（≥9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线）3.对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（≥9%），考虑增加餐时胰岛素1～3次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次数方案复杂程度1次2次口服降糖药物基础胰岛素（通常是最佳的起始方案）基础胰岛素+1针餐时胰岛素每日2次预混胰岛素更灵活不灵活灵活性基础胰岛素+≥2针餐时胰岛素≥3次低中高各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐1.DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]3.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.4.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)5.GuidanceonthemanagementofType2Diabetes20117.2010版中国2型糖尿病防治指南基础治疗策略:首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖进餐相关的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖水涨船高水落船低首先用基层胰岛素控制基础高血糖AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，水落船低LANMET研究一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时®+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.空腹血糖正常化，促进HbA1c达标Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并