小儿尿路感染

小儿尿路感染定义尿路感染的发病率男孩：2%，女孩：8%新生儿期以男孩为主无包皮环切的男孩UTI的发病率5-20倍于包皮环切的男孩2-24个月的不明原因的发热儿童中占5%，女孩2倍于男孩(AAP)重视尿路感染的必要性婴儿和年幼儿可引起尿源性脓毒症1-3月的婴儿约30%的风险大于3月，5%的风险尿路感染常伴先天性畸形或膀胱输尿管返流，需做进一步的影像学检查小儿症状性UTI伴尿路畸形的发生率约30％－50％澳大利亚116例UTI儿童的资料显示，约1/3患儿存在尿路畸形，其中膀胱输尿管返流74％，尿路梗阻和膀胱憩室20％急性肾盂肾炎可导致永久性疤痕形成（5-10%）一岁以内儿童发生肾疤痕的危险性明显大于年长儿5岁以上因尿路感染发生的新疤痕少见肾疤痕和尿路感染次数的关系Pediatrics1999;103:843-852肾疤痕（Renalscarring）肾疤痕的长期并发症青年人ESRD的重要原因(占透析-移植的3-12%)有返流者6-38%伴高血压增加妊高症和流产的发生率Jacobson等（1989）报道30例病人随访27年，3例发生ESRD，7例发生高血压病因和发病机理小儿易发生UTI的原因生理特点：先天畸形及尿路梗阻：先天畸形发生率较成人常见一些畸形常导致尿流不畅，易发生UTI膀胱输尿管返流(VUR)婴幼儿常见，国外10岁以下小儿35-60%有返流，但国内报道少危害在于导致返流性肾病、肾疤痕，多在5岁以下发生不同年龄膀胱输尿管返流的发生率膀胱输尿管返流尿路致病菌大肠杆菌最常见，占80%，其次为变形杆菌、克雷白杆菌和副大肠杆菌，球菌少见有小孔通道阻止细菌崩解具有定居尿路及粘附于尿路上皮的能力（借助于P菌毛与尿路上皮细胞上的P菌毛受体结合，大肠杆菌90%以上是P伞状菌株）尿中的快速倍增繁殖能力尿路致病菌荚膜和溶血素的抗吞噬作用感染途径上行：细菌首先从尿道进入膀胱，然后再上行至输尿管，最后侵入肾脏，最常见血行：菌血症时细菌在肾脏内种植，少见淋巴通路直接蔓延儿童尿路感染如何处理确立诊断症状和体征尿液镜检和生化检查尿培养评估疾病的严重度和定位抗生素治疗急性发作后的随访和处理黄疸______________________________________________•易激惹_____________________________________________•尖叫_____________________________________________•喂养问题_______________________________________•生长障碍________________________________________•腹泻_____________________________________________•呕吐____________________________________________•惊厥____________________________________________•发热_____________________________________________•血尿____________________________________________•尿频_____________________________________________•排尿困难______________________________________________•遗尿____________________________________________•腹痛_________________________________________•腰痛_____________________________________________1612512yearsmonths儿童尿路感染症状不典型，必须保持高度的警惕2岁以下的婴儿或年幼儿不明原因的发热必须考虑尿路感染Strengthofevidence:strongAAPSubcommitteeonUTI,1999尿路感染初筛试验AAPguidelines:Pediatrics1999:103:843白细胞酯酶：阳性提示尿中有白细胞亚硝酸盐阳性：尿中存在某些含有硝酸盐还原酶的G-细菌，假阳性见于肉眼血尿时、男孩包皮下细菌产生阴性：G+菌、尿在膀胱中存留时间太短、菌落计数太少（105/ml，敏感性降至11%)脓尿症：离心尿WBC10/HP非离心尿WBC5/HP白细胞管型提示肾感染，但白细胞管型在碱性尿中易分解或在大量脓尿时易忽略尿涂片找细菌：油镜下每个视野下能找到一个细菌，提示尿内细菌在105/ml以上尿培养诊断尿路感染必须要有尿培养Strengthofevidence:strongAAPSubcommitteeonUTI,1999合格的尿培养标本是诊断的前提，但儿童往往不容易留取合格的尿培养标本。尿标本的采集耻骨上穿刺抽取（SPA）：用22号针于耻骨上1-2cm进针深度2-3cm成功率23-90%导尿留尿袋标本清洁尿标本耻骨上穿刺抽取导尿诊断标准（AAPguidelines:Pediatrics1999:103:843）收集标本方法集落数（纯培养）感染的可能性SPAG-：任何数目99%G+：超过几千经尿道插管10595%104-105感染可能103-104怀疑，重复103感染不可能清洁排空标本男：104感染可能女：3次=10595%2次=10590%1次=10580%5*104-105怀疑，重复104–5*104有症状：怀疑，重复无症状：不可能104感染不可能假阴性的诊断可能导致尿路感染的病人发生严重并发症的危险假阳性的诊断导致不必要的、侵入性的、花费昂贵的检查尿液标本质量的重要性金标准：通过SPA获得的尿标本培养后有任何细菌生长尿路感染的定位上、下UTI的预后不同，反复发作的性质和治疗方案的差异，鉴别两者在临床上是十分必要的依靠临床症状和体征来加以区分的方法是不可靠以尿频、排尿不适拟诊下尿路感染病人中，有30%～50%为隐匿性肾盂肾炎输尿管导管法：定位准确且可区分是何侧肾感染膀胱灭菌后尿培养法：准确与输尿管导管法相近尿酶及小分子蛋白尿的测定：N-乙醛-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、RBP、β2-MG等尿抗体包裹细菌检查：特异性和灵敏性均不够高,目前已放弃不用尿分泌型IgA（sIgA）测定尿THP测定影像学检查：99mTcDMSA扫描影像学检查泌尿系超声检查VCUG（排尿性膀胱输尿管造影）99mTcDTPA（99mTc-二乙三氨五醋酸肾图）orMAG3（99mTc-巯基乙酰三甘氨酸肾图）99mTcDMSA扫描（99mTc-二巯丁二酸扫描）IVP尿路感染的分类复杂性和非复杂性尿路感染复杂性肾盂肾炎尿路有机械或功能性的梗阻所有被疑为UTI的发热儿童尤其是新生儿上、下尿路感染（鉴别）无症状性菌尿大儿童无发热性膀胱炎尿路感染的治疗治疗目的：消除感染、减少肾损害，预防复发抗生素选择：根据抗生素治疗的一般原则进行细菌应对抗生素敏感对重要器官副作用少尿中浓度高应用途径方便非复杂性尿路感染口服抗生素5-7天，阿莫西林或SMZCO，口服先锋霉素为二线药物三天后尿培养，若阳性则考虑耐药抗生素剂量不足药物的相互作用尿路梗阻复杂性尿路感染治疗延误4天以上增加肾疤痕的危险性，故疑及UTI留取尿培养标本后即开始抗生素治疗最初选用三代头孢或氨苄青霉素联合氨基糖甙类静脉治疗，基本覆盖常见的肠道病原菌有效者24-48小时内控制症状，根据药敏试验改为敏感的单一口服抗生素治疗，疗程10-14天抗感染治疗后48-72小时后应尿培养预防性抗生素应用尿路梗阻手术前或手术后6月仍有明显尿路扩张反复尿路感染而无解剖畸形，若能排除局部因素，可预防性服药6-12月膀胱输尿管返流保守治疗美国：首次UTI伴VUR推荐抗生素预防至VUR缓解瑞典：Ⅰ、Ⅱ级VUR：除1岁以下男孩、4岁以下女孩外不需抗生素预防Ⅲ、Ⅳ级VUR：预防至少1年，男孩停用，女孩至VUR降至Ⅰ、Ⅱ级停用持续Ⅲ、Ⅳ级和Ⅴ级VUR：手术