小儿常见危重症

第四军医大学西京医院儿科小儿常见危重症(PediatricCriticalCare)第一附属医院儿科学教研室孙新第四军医大学西京医院儿科基本内容儿科危重病学概述儿童心肺复苏儿童急性中毒第四军医大学西京医院儿科基本要求说出小儿心跳呼吸骤停的病因阐述儿童心跳呼吸骤停的诊断阐述心肺复苏术的治疗原则说出急性中毒毒物的清除方法重点儿童心跳呼吸骤停的诊断儿童心肺复苏术的主要操作步骤第四军医大学西京医院儿科儿科危重病学（Pediatriccriticalcaremedicine）第四军医大学西京医院儿科儿童危重监护病房(PICU)新生儿监护病房(NICU)(pediatricintensivecareunit)(neonatalintensivecareunit)第四军医大学西京医院儿科PICU设置及管理PICU的特点人员配置过硬医疗设备精良转运能力强大PICU的人员配备和职责分工护士：护患比=2~3：1医生：医患比=1：2~3（包括中间监护）训练有素，熟练掌握各种操作技术第四军医大学西京医院儿科PICU转入标准需要创伤性监测神经、呼吸、心血管等系统的危重症PICU转出标准病情缓解不需创伤性监测能自我保护其气道通畅血液动力学稳定第四军医大学西京医院儿科PICU常见危重症中枢神经系统疾病呼吸系统疾病各种休克和多脏器功能不全综合征大出血严重肾脏疾病各种中毒心血管系统疾病严重代谢紊乱创伤意外第四军医大学西京医院儿科PICU常用监护仪及诊疗技术生命体征监护体温监测心率呼吸监护仪第四军医大学西京医院儿科血压监护血压监护仪有创血压监测系统第四军医大学西京医院儿科氧合或通气状态的评估经皮PO2、PCO2测定仪脉率及血氧饱和度仪第四军医大学西京医院儿科中心静脉压监测颅内压监测第四军医大学西京医院儿科监护仪的中央工作站第四军医大学西京医院儿科体液及生化监护血气分析仪自动生化分析仪第四军医大学西京医院儿科监护室常用诊断设备床边X线摄片机床边超声诊断仪第四军医大学西京医院儿科生命支持的相关技术机械通气常频机械通气高频通气：HFO、HFJV、HFFI部分液体通气（PLV）体外膜肺（ECMO）一氧化氮气体（NO）吸入连续静脉血滤（CVVH）第四军医大学西京医院儿科其他常用设备辐射加温床暖箱、蓝光箱第四军医大学西京医院儿科儿童心肺复苏Pediatriccardiopulmonaryresuscitation第四军医大学西京医院儿科概念心跳呼吸骤停：突然呼吸及循环功能停止心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。第四军医大学西京医院儿科心肺复苏术发展史1947年美国ClaudeBeek教授首次报道为一例室颤患者进行电击除颤成功1958年美国PeterSafar发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行，可产生较大的潮气量，被确定为呼吸复苏的首先方法1960年WilliamKouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑第四军医大学西京医院儿科小儿心跳呼吸骤停的流行病学特点美国每年有16,000个儿童死于意外心跳呼吸骤停（cardiopulmonaryarrest,CPA）1岁以下婴儿占CPA儿童总数一半。男性儿童占总数62%儿童CPA人数占院外CPR总人数的5%~10%。院外CPA儿童31%被目击，其中30%被路人给予CPR第四军医大学西京医院儿科时间就是生命心跳停止3s头晕心跳停止10~20s晕厥或抽搐心跳停止1min呼吸停止，瞳孔散大心跳停止4~6min大脑不可逆损伤心跳停止30min心肌不可逆损伤第四军医大学西京医院儿科心肺复苏技术基本生命支持basiclifesupport，BLS高级生命支持advancedlifesupport，ACLS稳定及复苏后的监护儿童生存链第四军医大学西京医院儿科小儿心跳呼吸骤停病因心血管系统状态不稳定急速进展的肺部疾病外科术后早期气管插管堵塞或脱开神经系统疾病急剧恶化临床操作气道吸引物理治疗不当呼吸支持的撤离镇静剂使用腰穿等操作迷走神经兴奋性增加原因操作循环失代偿高危因素第四军医大学西京医院儿科★心跳呼吸骤停的诊断突然昏迷，瞳孔散大和对光反射消失面色灰暗或发绀大动脉搏动消失，听诊心音消失呼吸停止不能超过10s第四军医大学西京医院儿科★心肺复苏程序A:气道（Airway）B:呼吸（Breathing）C:循环（Circulation）D:药物（Drugs）E:电击除颤复律（Electricity）第四军医大学西京医院儿科Airway保持呼吸道通畅成人儿童仰头举颏法仰头举颏法头不要过伸头位于正中位不要让嘴闭上不要推下颌的软组织第四军医大学西京医院儿科Airway保持呼吸道通畅成人儿童Heimlich法Heimlich法异物吸入第四军医大学西京医院儿科心跳呼吸骤停A清理呼吸道A开放气道无自主呼吸深吸气吹两口气海姆立克法有阻力有自主呼吸C胸外心脏按压B人工呼吸判断脉搏通畅第四军医大学西京医院儿科儿童Breathing建立呼吸呼吸道通畅体位胸廓抬起成人口对口复苏囊气管插管口对口或口对口鼻（1岁）复苏囊气管插管第四军医大学西京医院儿科第四军医大学西京医院儿科心跳呼吸骤停A清理呼吸道A开放气道无自主呼吸深吸气吹两口气海姆立克法有阻力有自主呼吸C胸外心脏按压B人工呼吸判断脉搏通畅第四军医大学西京医院儿科Circulation循环支持成人双掌按压乳头连线中点胸廓1/3~1/2100次/min儿童1岁双指，拇指环抱1~8岁单掌，8岁双掌婴儿乳头连线中点下胸廓1/3~1/2100次/min按压与通气比单人30：2双人15：2插管后5：1第四军医大学西京医院儿科心肺复苏有效指征可触及大动脉搏动，出现心跳瞳孔缩小，对光反射出现口唇、甲床、面色转红出现自主呼吸，肌张力增强，有不自主运动第四军医大学西京医院儿科肾上腺素胺碘酮阿托品碳酸氢钠钙剂Drugs药物治疗成人儿童肾上腺素利多卡因阿托品碳酸氢钠钙剂Broselow急救尺（PediatricEmergencyTape）第四军医大学西京医院儿科Electricity电击除颤复律成人早除颤儿童1岁不推荐使用1~8岁2minCPR后用室颤,VF（ventricularfibrillation）第四军医大学西京医院儿科心肺复苏停止指征脑死亡深度昏迷（对疼痛刺激无任何反应，无自主活动）自主呼吸停止瞳孔固定脑干反射消失（瞳孔对光、角膜、吞咽、瞬目、呕吐）脑电图平波无心搏及脉搏心肺复苏持续30分钟第四军医大学西京医院儿科婴儿心肺复苏术视频第四军医大学西京医院儿科★重点总结心肺复苏术进行呼吸循环停止判断时间心肺复苏术胸外按压的频率心肺复苏术胸外按压与通气比心肺复苏术首选的药物第四军医大学西京医院儿科小儿心肺复苏指南呼叫前心肺复苏时间2000年1minCPR后呼叫2005年2minCPR后呼叫第四军医大学西京医院儿科B人工呼吸2000年深吸气后吹气按压通气比单人15:2双人5:12005年正常吸气后吹气有效通气—胸廓抬起按压通气比单人30:2双人15:2第四军医大学西京医院儿科C人工循环2000年疲劳后换人频率80~100次/min2005年2min换人5s内完成尽早有效胸外按压用力按压1/3~1/2快速按压100次/min胸廓完全回复不中断按压第四军医大学西京医院儿科2000年1岁单手部位:乳头连线下一横指2005年1岁单双掌部位:乳头连线中点上1岁双指，拇指环抱部位:乳头连线中点下方环抱法时其余四指反压力和挤压胸廓C人工循环第四军医大学西京医院儿科D药物治疗2000年肾上腺素首次：0.01mg/kg第二次及以后：0.1mg/kg2005年静脉及骨髓腔给药肾上腺素每次均为0.01mg/kg气管给药脂溶性药物肾上腺素:0.1mg/kg利多卡因:2~3mg/kg阿托品:0.03mg/kg纳洛酮:0.1mg/kg第四军医大学西京医院儿科E除颤仪复律2000年连续3次后1minCPR2005年1次后2minCPR≥1岁使用1岁不推荐使用第四军医大学西京医院儿科2010年最新进展最大变化：A-B-CC-A-B成人生存链儿童生存链第四军医大学西京医院儿科2005年2010年2次人工呼吸后开始胸外按压先胸外按压（30次或15次），再人工呼吸新生儿仍为A-B-C（按压通气比3：1）CPR步骤第四军医大学西京医院儿科2005年2010年胸部前后径1/3~1/2至少为胸部前后径1/3新生儿约4cm，儿童约为5cm胸部按压深度第四军医大学西京医院儿科2005年2010年查看、听和感觉是否有呼吸删除此项呼吸评估第四军医大学西京医院儿科除颤与AED使用2005年2010年婴儿不建议用AED手动除颤时，首次使用2焦耳/公斤，后续使用4焦耳/公斤手动除颤器较AED适用，若无法取得手动除颤器，可使用配备小儿剂量衰减器的AED。若都无，可使用未配备小儿剂量衰减器的AED首次2焦耳/公斤，后续至少4焦耳/公斤，但不应超过10焦耳/公斤或成人最大剂量第四军医大学西京医院儿科2005年2010年未特殊强调一旦循环恢复，可将FiO2调整为达到≥94%动脉血氧饱和度所需的最小浓度，以避免体内氧气过剩在动脉血氧饱和度为100%时，可以中断FiO2，只要维持动脉血氧饱和度≥94%即可（动脉血氧饱和度为100%时，PaO2可能为80和500mmHg之间的任何值）新生儿开始急救时最好使用空气，而不要使用100%的氧气复苏后的氧气限制第四军医大学西京医院儿科强调在整个心跳停止发生前后期间，为患儿进行持续的呼出气二氧化碳浓度监测其他问题第四军医大学西京医院儿科药物使用：强调在没有低血钙，钙离子阻断剂过量、高血镁或高血钾的情况下，不能给予钙剂。依托咪酯虽然能加快气管插管的操作，但不建议用于有感染性休克迹象的患儿低温治疗：强调对于复苏后处于昏睡状态的婴儿和儿童，可以考虑低温治疗（32-34℃）。满36周的新生儿中重度HIE建议进行诱导低温治疗（33.5-34.5℃）其他问题第四军医大学西京医院儿科BLS流程第四军医大学西京医院儿科第四军医大学西京医院儿科ACLS流程第四军医大学西京医院儿科最新成人心肺复苏术视频第四军医大学西京医院儿科儿童急性中毒（Pediatricacutepoisoning）第四军医大学西京医院儿科中毒的概念某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡的过程称为中毒多发生在婴幼儿期至学龄前期婴幼儿期常为误服药物，学龄前期则是有毒物质与周围环境密切相关第四军医大学西京医院儿科中毒的途径消化道吸收：最常见，90%皮肤接触呼吸道吸入注入吸收经创口、创面吸收第四军医大学西京医院儿科中毒的机制干扰酶系统抑制血红蛋白的携氧能力直接化学性损伤作用于核酸变态反应麻醉作用干扰细胞膜或细胞器的生理功能其他第四军医大学西京医院儿科毒物在人体内的分布与排泄毒物的分布：体液和组织毒物的排泄：肾脏、胆道、肠道；汗腺、唾液腺、乳汁；肺（气体）第四军医大学西京医院儿科中毒的诊断病史：家属陈述病史非常重要症状：腹痛、腹泻、呕吐、惊厥、昏迷体征：呼气、呕吐物特殊气味口唇甲床发绀、樱红出汗皮肤色泽；呼吸瞳孔心律失常毒源调查及检查：呕吐物、血、尿、粪便、可疑含毒物行毒物鉴定第四军医大学西京医院儿科中毒的处理原则处理原则：发生急性中毒，立即治疗一般治疗原则：排除毒物维持呼吸、循环等生命器官的功能减少毒物吸收促进毒物排泄第四军医大学西京医院儿科中毒的处理现场急救使患儿稳定毒物的清除特异性解毒剂的应用其他对