对比剂肾病循证医学进展

对比剂肾病循证医学进展对比剂肾病（CIN）定义：在排除其原因的前提下，血管内途径应用对比剂后72小时内发生的肾功能急性损害或肾功能损害加重。血清肌酐（SCr）较基线水平升高25%或绝对值升高≥0.5mg/dl(≥44.2mmol/L）欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）2003Contrast-InducedNephropathy临床试验中常用CIN定义CIN——长期存在的问题1954年首次报道1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿BartelsEetal.ActaMedScand.1954;150(4):297-302PCI技术的发展，手术量逐年增加+复杂手术（CTO），对比剂用量增加=CIN发病率上升CompanyLogoNashetal.的研究表明，CIN继低灌注性和药物性急性肾损伤后成为院内获得性肾损害（ARF）的第三位病因占所有获得性急性肾损伤发病率的11%CIN与再狭窄、支架内血栓成为心脏介入的三大难题，作为影响介入手术远期疗效的重要因素。CIN——不容忽视的问题如何预防CIN已成为介入工作者必须面对的重要课题心血管事件与肾功能最近一项荟萃分析指出，接受PCI手术的患者中约有25%伴基线CRI，在行首次PCI手术的急性MI患者中，约20%伴基线CRI。冠状动脉造影后血清肌酐水平的轻度升高(1.5mg/dL)与心血管不良事件的发生有关。与对比剂肾病有关的最常见的操作是冠状动脉血管造影和/或血管成形术及计算机断层摄影术(CT)。1ChewDPetal,AmJCardiol.2003;92:919-9232StoneGWetal,NEnglJMed2002;346:957-9663HallWD.AmJMedSci,1999;317:176–182.0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总人群PCI手术CKDCKD合并糖尿病变化范围CIN发病率0.6%-2.4%3%-10%11%-37%40%-50%CIN的流行病学特征BarrettBJ.etal，.NEnglJMed，2006，354(4)不同人群的CIN发生率CIN对近期/远期死亡率的影响CIN对长期心血管不良事件的影响42%43%46%43%26%27%27%29%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%CysC升高≥15%CysC升高≥20%CysC升高≥25%SCr升高≥0.3mg/dlAEs(CIN)AEs(Non-CIN)CAREFollow-Up研究表明：CIN组长期不良事件发生率明显高于无CIN组CIN与长期不良事件存在因果关系SolomonRJ,etal.(CJASNJuly25,2009)心血管疾病的医药经济学2011年1月24日，AHA发表于Circulation杂志的声明指出：在美国，心血管疾病（CVD）治疗费用占总医疗支出的17%。随着CVD患病率逐年增加，未来20年CVD治疗费用翻两番。而CIN与长期不良事件显著增加了医疗费用。CIN发病机制对比剂化学毒性血液动力学作用粘滞度渗透压渗透压利尿作用肾血管血流缓慢致密斑NaCl浓聚血管舒张因子和收缩因子失衡管-球反馈机制激活肾血管收缩肾小管细胞损害RudnickMR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5CIN风险因素固定风险因素可控风险因素肾功能不全对比剂种类及剂量糖尿病72小时内多次注射对比剂进行性心功能衰竭血流动力学不稳定左心射血分数下降脱水AMI贫血心源性休克主动脉内球囊反搏肾移植血清白蛋白减低(35g/L)血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂肾毒性药物（非类固醇消炎药，抗生素，环孢素等）CRI与糖尿病对CIN的影响McCulloughPA,SandbergKR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5:S3-9不同CrCl的基线CRI患者及合并/不合并糖尿病对CAG/PCI术后CIN和透析的影响CIN的危险随eGFR的下降而增加706050403020100CINrate(%)204060801001200eGFR(mL/min)McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):27-36.怎样预防CIN？CIN预防措施已证明有益充分水化风险因素评分限制对比剂用量无益或引起损害多巴胺静脉非诺多泮甘露醇速尿心房利尿钠肽混合内皮素拮抗剂钙通道阻滞剂存在争议碳酸氢钠对比剂种类N-乙酰半胱氨酸最优水化方案0.9%NSvs0.45%NSMuelleretalArchInternMed2002最优水化方案0.9%NSvs0.45%NS术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分结论：通过术前风险因素评分可以有效预测CIN发生率，院内血液透析率及1年内死亡率等预后情况。术前充分了解病史及风险因素评分有助于指导进行有效预防及干预措施。对比剂剂量与CINBartholomew和Mehran等研究均表明,对比剂剂用量是CIN的独立预测因素。用量2mL/kg对于绝大多数患者是安全的。但对比剂用量与CIN发生率之间并不存在线性关系,而是一种阈值关系。Cigarroa等提出的最大推荐造影剂用量的计算公式为:5mL×体重(kg)/Scr(mg/dl)。BarrettBJ,et.Al.Radiology.1993Jul;188(1):171-8.糖尿病患者CIN发生率与对比剂剂量NikolskyEetal.AJC2004;94:300-305.限制对比剂注射剂量多项研究显示72小时内重复注射则CIN的发生率升高与使用更大剂量对比剂的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受100-140mL的CM时CIN发生率最低超过100mL,CM用量增多，CIN危险性升高通过使用高浓度对比剂减少注射剂量Morcosetal.1999;Taliercioetal.1986；Taliercioetal.1986McCulloughetal.1997;Freemanetal.2002；Manskeetal.1990保持注射剂量(ml)不变更多碘量保持碘量(g)不变减少注射剂量高浓度的多重角色相同注射剂量前提下，单位时间内总碘量增加，强化冠状动脉显影效果！相同显影效果前提下，对比剂注射剂量减少，有效减轻肾脏负担及保护血管！高效——低剂量--------------------------------------------------------------------对比剂浓度剂量(ml)肾动脉级别血管显示程度300组(20例)1003.15±0.379.3±0.73400组(20例)603.95±0.2211.85±0.67-----------------------------------------------------P值0.050.05------------------------------------------------------------------------------------------------两组对比剂CTA图像中肾动脉1-4级分支的评分结果孙丛，柳澄，多层螺旋CT腹部血管成像高浓度低剂量对比剂应用的研究；放射学实践2007年22卷03期PCI主要对比剂浓度对比剂种类碘帕醇碘海醇碘普罗胺碘佛醇碘克沙醇商品名典比乐欧乃派克优维显安射力威视派克最高碘浓度（mgI）370350370350320CIN预防措施已证明有益充分水化风险因素评分限制对比剂用量无益或引起损害多巴胺静脉非诺多泮甘露醇速尿心房利尿钠肽混合内皮素拮抗剂钙通道阻滞剂存在争议碳酸氢钠对比剂种类N-乙酰半胱氨酸碳酸氢钠预防CIN动脉使用对比剂（典比乐），基线SCr1.8mg/dl患者N=137NaCl水化（154mEq/L）N=68NaHCO3水化（154mEq/L）N=69主要终点：对比剂用药后2天SCr升高25%MertenGJetal.JAMA,2004;291:2328-2334碳酸氢钠预防CIN研究终点氯化钠N=59碳酸氢钠N=60P值CIN发生率(↑SCr25%)13.6%1.7%0.02CIN发生率(↑SCr0.5mg/dL)11.9%1.7%0.03MertenGJetal.JAMA,2004;291:2328-2334结论：碳酸氢钠较氯化钠对慢性肾病PCI患者CIN的预防作用更好。MEENA试验实验设计•设计：前瞻性、随机，平行，单中心，针对PCI患者中两种水化方案进行临床评估•目标：比较围手术期碳酸氢钠与氯化钠（0.9％，生理盐水）水化方案之间的CIN的发生率•主要终点：冠脉造影后4天内eGFR下降≥25%•其他终点：随访30天至6个月的长期不良事件发生率（死亡，透析，心梗，脑血管事件）353例患者2006年1月至2007年1月156例可评估Brar,Set.al.,i2/ACC2007147例可评估28例排除水化方案•3mL/kg；术前1h•1.5mL/kg；术中及术后4h236例应用氯化钠178例应用碳酸氢钠22例排除MEENA试验Brar,Set.al.,i2/ACC200713.515.413.616.30005101520eGFR降低≥25%SCr升高≥25%CIN发生率(%)氯化钠碳酸氢钠MEENA试验结论：与氯化钠相比，碳酸氢钠并无更利于预防CIN。两者随访6个月的临床预后相似。对急诊PCI的慢性肾病患者预防性注射碳酸氢钠预防CIN最新发表的一项单中心，随机设计试验UedaH,etal.AmJCardiol.2011.结论：快速推注碳酸氢钠对慢性肾病的急诊PCI患者CIN的发生具有预防作用。Braretal.cJASN2009水化方案研究荟萃分析Brigouri,20070.19(0.04,0.82)Chen,20070.13(0.02,1.02)Kim,20070.98(0.42,2.28)Ozcan,20070.33(0.11,0.99)Shaikh,20070.75(0.39,1.44)Brar,20080.91(0.56,1.46)Maioli,20080.87(0.52,1.44)Adolph,20081.56(0.27,9.08)Overall0.71(0.49,1.03)(I-squared=33.3%,p=0.163)注：权重来自随机效应分析0.1110倾向碳酸氢钠倾向生理盐水总结:两种水化方案无整体优势差异日期:1996-2008随机设计试验病例数:2,290碳酸氢钠在预防CIN中的作用结论：目前对于碳酸氢钠与氯化钠水化方案相比，在预防CIN方面是否存在优势尚存在争议。需要更多具有足够效力的随机对照试验来阐释预防CIN的最佳水化方案。怎样选择对比剂种类？碘对比剂发展史离子型对比剂——1928年MosesSwick首先发明了用于静脉肾盂造影的对比剂苯酸钠盐。50到60年代又出现了一系列三碘化合物，如泛影葡胺等。其副反应发生率高，肾脏耐受性差。非离子型对比剂——1969年,瑞典放射学家TorstenAlmen首先提出了非离子碘对比剂理论。1971年，意大利Bracco公司研制出首个非离子型单体对比剂——碘帕醇（典比乐）1982年奈克明公司又推出非离子型单体对比剂碘海醇(欧乃派克)，同一时期还有ScheringAG的碘普罗胺(优维显);美国生产的碘佛醇(安射力等)ScheringAG和GE公司又推出了非离子型等渗二聚体对比剂——碘曲仑和碘克沙醇，其渗透压低（290-300mOsm/kg），缺点是分子量太大、粘滞度较高。PCI对比剂种类渗透压(mOsm/kgH20)高渗(2100)低渗(577)低渗(610–915)等渗(290)电离度离子型离子型非离子型非离子型苯环数量单体二聚体单体二聚体37°C的粘度(cP)8.49.54.7-7.811.8产品泛影葡胺海塞显典比乐欧乃派克优维显