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个人股东变动情况报告表（填写样表）被投资企业企业名称（据实填写）税务登记证号码（三证合一的企业填写：统一社会信用代码）姓名（据实填写）身份证照号码（据实填写）境内有效联系地址（据实填写）联系电话（据实填写）姓名（据实填写）身份证照号码（据实填写）境内有效联系地址（据实填写）联系电话（据实填写）转让前持股比例（据实填写，若一人转多人，自行按每份转让合同情况递减比例）转让后持股比例（据实填写，若一人转多人，自行按每份转让合同情况递减比例）转让合同总金额（元）合计（A）现金实物有价证券其他每股净资产（元）（不填）股权比例所对应的净资产份额（B）（转让协议签订时间上月末的所有者权益总额乘以本次转让比例）股权原值（元）（转让方为取得该股权而付出的成本；若是实缴出资则填写实际出资额；若是认缴出资，就填“0”）股权转让协议签订时间转让协议上的时间年月日本次已实现的收入额转让合同总金额（A）和股权比例所对应的净资产份额（B）两者比较，取大值。本次申报应纳税额（元）【本次已实现的收入额减去股权原值及合理费用】*20%转让收入偏低是否有正当理由（不填）正当理由的情形（不填）经办人：（税务机关填写）负责人：（税务机关填写）税务机关公章受让方转让方股权转让情况主管税务机关年月日