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慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)成都军区昆明总医院呼吸内科刘翱一．概述：定义：肺组织肺血管病肺结构和功能改变胸廓疾病肺A压↑右心室受累肺心病二．病因与发病机理：（一）病因：1．支气管与肺部疾病：肺气肿占80%－90%。2．胸廓运动障碍性疾病：胸膜粘连，脊柱畸形。3．肺血管疾病：结节性动脉炎，各种栓子→肺栓塞4．其它（二）发病机理：1．肺动脉高压形成：→右心受累→肺心病（1）缺氧性肺小动脉痉挛，狭窄（2）毛细血管床减损（肺气肿）肺动脉高压（3）血液粘滞度↑及血容量↑（4）肺血管重构肺循环阻力↑右心负荷↑右心肥大→肺心病三．临床表现：椐有无心肺衰竭分代偿期失代偿期（一）代偿期：1.原发病表现：慢支、肺气肿表现。2.心室肥大表现：剑突下心尖搏动，三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进（肺动脉高压）（二）失代偿期：诱因：呼吸道感染，不适当的镇静剂。1．呼吸衰竭：Ⅰ型：Ⅱ型：（1）缺氧：气短，紫绀，心慌，胸闷，HR↑。重时：烦躁，失眠，兴奋，瞻妄，昏迷，肝、肾功能损害。（2）CO2（高碳酸血症）：表浅血管↑，多汗，球结膜水肿，扑翼样震颤，头痛，嗜睡，昏迷，精神症状→肺脑。呼吸功能不全分级：Ⅰ级（轻度）:中度劳动呼吸困难，轻紫。Ⅱ级（中度）:轻度劳动呼吸困难,中紫。Ⅲ级（重度）:静息时也呼吸困难,重紫。肺脑分级：•轻型：神志恍惚，淡漠，嗜睡，精神异常，无神经体征。•中等型：半昏迷，瞻妄，躁动，肌肉轻度抽动。•重型：昏迷或抽搐，结膜充血，水肿，多汗或视乳头水肿，对各种刺激无反应，瞳孔↑↓，上消化道出血，休克，DIC。2.心衰：右心衰：心慌，气短，心率↑，下肢浮肿，腹水，颈V回流（＋）此外尚有：肝肾功能↓，水电解质紊乱，消化道、DIC，休克，心率失常。四．实验室检查及辅助检查：（一）X－ray：1．右肺下A干扩张：横径≥15mm右肺下A干与气管横径比≥1.07或动态观察较原右肺下A增宽2.0mm2．肺A段凸出或高度≥3mm3．中心肺动脉扩张，外周分支纤细→鲜明对比4．右前斜位45º圆椎部凸出或推高≥7mm。5．右心室增大。以上一项即可诊断。（二）ECG：1．主要条件：（1）平均电轴≥＋90º（2）重度顺钟向转位V5R/S≤1（3）aVR、R/S或R/Q≥1（4）RV1＋SV51.05mV（5）V1－V3呈QS、Qr、qr（与心梗鉴别）（6）肺型P波2.次要条件：（1）肢体导联低电压。（2）右束支传导阻滞以上一项主要条件可诊断二项次要条件为可疑。（三）超声心动图检查：1．主要条件：（1）右心室流出道内径≥30mm（2）右心室内径≥20mm（3）右心室前壁的厚度≥5.0mm（4）左/右心室内径比2（5）右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm（6）右心室流出道/左心房内径比1（7）肺动脉瓣曲线出现肺A高压征象。2.参考条件：（1）室间隔厚度≥12mm，转幅5mm或呈矛盾运动征象（2）右心房增大≥25mm。（3）三尖瓣曲线DF、EF速度增快，E峰呈高尖类型，或AC间期延长。（4）二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm，CD段上升缓慢，延长；呈水平位或有EF↓速度减慢，90mm/秒。以上具备二项条件（其中必具一项主要条件）可诊断肺心病。（四）血气分析：判断呼吸衰竭，酸碱失衡。1.呼吸衰竭：海平面、静息、空气。PaO28.0Kpa(60mmHg)PaCO26.7Kpa(50mmHg)Ⅰ型：PaO28.0Kpa(60mmHg)Ⅱ型：PaO28.0Kpa(60mmHg)＋PaCO26.7Kpa(50mmHg)危重：如PaCO2↑至10.7Kpa（80mmHg）者→昏迷→肺脑2.酸碱失衡：呼酸多见吸酸＋代碱：治疗不当（利尿、呼吸机、激素、大量GS→低K＋）呼酸＋代酸：严重。3.血Rt：RBC、Hb↑，血粘度↑，合并感染时WBC↑，N↑。五．诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1．原发病－基础。2．肺动脉高压，右室肥大－依据（实验室辅助检查）3．右心衰4．除外其它心脏病、先心病、风心病、冠心病等。5.心、肺功能诊断。（二）鉴别1.冠心病：心绞痛病史，左心大及衰竭，EGE，ST－T改变，无缺氧及二氧化碳增高。2.冠心合并肺心病：（1）长期高血压史，心绞痛及心梗史。（2）左室大，动脉瓣区SD。EGE有心梗图形，肺P＋轴正常或左偏。有左束支病变。3.风心二狭：有右室大，伴杂音、风湿热史，右室大伴左房大，血气正常。六．治疗：（一）缓解期治疗：重点：防治呼吸道感染，治疗原发病。1．呼吸操，气功，太极拳2.IF、ITF、气管炎菌苗片。（二）急性期治疗：1．呼吸衰竭治疗：（1）控制感染：指征：①发热②咳痰，量多↑，脓痰③WBC↑原则：早期、足量、联合、静脉。（2）通畅呼吸道，改善通气功能。•湿化气道：雾化吸入，环甲膜穿刺滴入NS，200－300ml/日•气管插管，切开。•支扩剂•祛痰剂（3）增加通气量：①呼吸兴奋剂：可拉明，山梗菜碱iv,im②呼吸机辅助呼吸或控制呼吸。2．心衰治疗：治疗呼衰是重点，重者可用利尿、强心剂（1）利尿：减轻右前心负荷。原则：小剂、间歇、联合。防止：血浓缩→血流阻力↑；痰粘稠；电解质紊乱（低K＋）（2）血管扩张剂：①动脉扩张剂：本酚妥拉明10－20mg,VD②动静脉扩张：硝善钠25mg,VD③静脉扩张剂：硝酸甘0.3OP,25mg,VD注意血压。（3）增强心肌收缩力，增加心排量。易中毒，原则：小剂量，短效，快速型，注意电解质。3．纠正心律失常：原因：感染、缺氧、高CO2、电解质紊乱、酸碱失衡，洋地黄过量、氨茶碱。纠正以上原因，多可纠正。非洋地黄所改可用：西地兰，房性。利多卡因，室性。4．纠正酸碱及电解质紊乱：（1）呼酸：不补碱；（2）呼酸＋代碱：补K＋，Ma2＋；（3）呼酸＋代酸：NaHCO3。（三）并发症及治疗：肺性脑病酸碱失衡及水电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC。1．肺脑治疗：重点：改善呼吸功能；控制高CO2，，纠正缺氧。（1）控制脑水肿：①脱水：20%甘露醇，100－200ml50%GS，50－100ml②利尿剂：速尿（2）激素：甲强龙、虎珀酸氢可七．预防：（一）预防肺心病发生；（二）积极治疗慢支，肺气肿原发病；（三）积极治疗肺动脉高压；（四）预防呼吸道感染。思考题：1．什么是Ⅰ型和Ⅱ型呼衰？有何不同？2．肺心病急性期治疗有哪些措施？3.什么是肺性脑病？