肠内营养支持简介

L/O/G/O肠内营养支持简介营养不良主要原因食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢创伤、手术、感染等；合成代谢蛋白质合成成人消瘦型营养不良(Adultmarasus)：能量缺乏型-人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白质缺乏型-水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3.混合型营养不良(mixedmalnutrition):蛋白质-能量缺乏型–兼两种特征,较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。住院病人营养不良发病率•营养不良已被众多临床资料证实•目前美国住院病人营养不良发病率在30%-50%•随着住院时间延长，病人营养状态下降CoatsKGetal.JAmDietAssoc1993国内住院患者营养风险与营养不足蒋朱明等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，6（16）:335-337.专科无营养风险3(%)营养风险3(%)营养不足（%）呼吸内科1635(63.6%)937(36.4%)343(13.3%)普通外科1862(66.1%)955(33.9%)329(11.7%)神经内科1736(63.4%)1004(36.6%)116(4.2%)肾内科1722(74.5%)590(25.5%)325(14.1%)消化内科1396(55.3%)1130(44.7%)429(17.0%)胸外科1380(64.8%)751(35.2%)263(12.3%)合计150989731(64.5%)5367(35.5%)1805(12.0%)营养不良及其后果•机体改变–体重下降–肠粘膜屏障的改变–肾小球滤过率降低–心肌功能改变–免疫功能下降–药代动力学改变•对临床结局的影响–伤口愈合延迟–并发症增加–住院时间延长–治疗费用增加–死亡率上升Roediger1994;Green1999;Zarowitz1990营养不良与伤口愈合•足部截肢–无营养不良病人中，86%正常愈合–营养不良病人中，只有20%正常愈合DickhautSCetal.JBoneJointSurgAm1984营养不良与并发症发生率•营养不良病人与无营养不良病人相比–并发症发生率可增加2-20倍–发生严重并发症的可能性增加3.4倍•重度营养不良病人的并发症发生率是无营养不良病人的4倍–42%的重度营养不良病人伴有严重并发症–9%的中度营养不良病人伴有严重并发症Buzbyetal.AmJSurg1980Hickmanetal.JPEN1980Detskyetal.JAMA1994Klidjianetal.JPEN1982ReillyJetal.JPEN1988营养不良与住院费用每个病人花费(美元)PneumoniaIntestinalSurgeryComplicationsReillyJetal.JPEN19887,90218,89626,3594,97911,1746,85805,00010,00015,00020,00025,00030,000营养不良风险无营养不良风险临床营养支持是指经肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素。包括肠内营养（enteralnutrition，EN）支持，和肠外营养（parenteralnutrition，PN）支持。“营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。----------Dr.JamesStevens肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。营养支持的意义营养支持是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段，其意义是：1）满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能；2）改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性；3）促进外伤及手术创口的愈合；4）增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症；5）降低重症患者的死亡率，缩短病程。营养支持影响临床结局:减少并发症并发症数量n=髋部骨折病人数量DelmiMetal.Lancet1990n=28n=32n=9n=15n=25首次住院再次住院6个月051015n=27营养支持未给于营养支持营养支持影响临床结局:早期营养支持Garreletal.JBurnRehabil1991住院时间(天数)三天喂养七天0804030天76天营养评估有报告强调指出没有营养不良患者，在围手术期接受完全肠外营养可能导致感染、并发症增加。TheVeteransAffairstotalparenteralnutritioncooperativestudygroup:Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients［J］.NEnglJMed,1991,325:525.以“证据支持的营养支持”为题，报道经口补充营养剂能比不支持者减少病死率（26%vs17%），减少并发症发生率（27%vs12%）,以及缩短住院日（28dvs19d）。但在没有显著营养不良的患者（如BMI＞20）病死率未见减少（20%vs19%）。H.Lochs,etal.Evidencesupportsnutritionsupport.ClinicalNutrition,2006(25):177-179•体重？•BMI？•目测？是否需要营养支持？营养评估方法•主观评估–膳食摄入情况及信息、临床疾病情况•客观指标–体格检查、人体测量及成分分析、实验室指标•综合功能性评定–主观全面评定、微型营养评定等客观指标•体重变化体重营养不良程度轻度中度重度理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重85-95%75-84%0-74%时间明显体重丢失（%）严重体重丢失（%）1周1-221月553月7.57.56月1010TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005营养不良分类BMI轻度营养不良17-18.5中度营养不良16-17重度营养不良16•体质指数BMI=体重(kg)/身高2(m2)客观指标参数正常值范围营养不良轻度中度重度体重（理想%）9080-9060-7960BMI18.5-2317-18.416-16.916三头肌皮褶厚度9080-9060-8060肌酐身高指数(理想%)9585-9470-8460白蛋白（g/L）3030-2524.9-2020总淋巴细胞（*109/L）15001200-1500800-1200800氮平衡（g/日）[phone]肌酐身高指数=(24h尿肌酐排出量(mg)/相应身高的理想24h尿肌酐(mg))*100%临床营养操作指南-营养学组2004主观全面评定(SGA)•Detsky（德国人）在1987年首先提出•根据病史和体格检查的一种主观评估方法•简单可靠、重复性强，不需要复杂的实验室方法•缺点：忽略生化指标•目前为美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐临床使用主观全面评估法(SGA)--内容DetskyAS,etal.JPEN1987;11:8-15.1体重的变化2饮食的变化3胃肠道症状4活动能力5疾病与营养需求之间的关联6体格检查：侧重营养方面SubjectiveGlobalAssessmentofNutritionalStatusA.History1.WeightchangeOveralllossinpast6months:________kgPercentloss________Changeinpast2weeks:increasenochangedecrease2.DietaryintakechangerelativetonormalNochange________Change:duration________weeks_______monthsType:sub-optimalsoliddiet________fullliquiddiet________hypocaloricliquiddiet_______starvation______3.Gastrointestinalsymptoms(persistingmorethan2weeks)NoneNausea________VomitingDiarrhea________Anorexia_______4.FunctionalcapacityNodysfunction___________Dysfunction:duration_______weeks_______monthsType:workingsub-optimally________ambulatory_________bedridden_________5.DiseaseanditsrelationshiptonutritionalrequirementsPrimarydiagnosis:____________________________Metabolicdemand/Stress:none________low________moderate________high________B.PhysicalExamination(foreachspecify:0=normal,1+=mild,2+=moderate,3+=severe)Lossofsubcutaneousfat(triceps,chest)______________Musclewasting(quadriceps,deltoids)_________________Ankleedema________Sacraledema________Ascites________C.SubjectiveGlobalAssessmentRatingWellnourishedAModerately(orsuspected)ofbeing)malnourishedBSeverelymalnourishedC主观全面评估法(SGA)–结果判断ww