肠内营养管理

肠内营养管理主要内容•EN概念、发展历史•肠屏障功能及其影响因素•EN适应症和禁忌症•EN途径和方法•EN制剂的选择Ifgutiswell,useit！3肠内营养(enteralnutrition，EN)•通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质（substance）的临床营养支持方法4EN发展史1790:Hunter使用鼻胃管进行管饲1901：Einhorn—经胃肠营养的管道1918：Anderson—鼻胃管置入空肠管饲(术后)1940s：Panikow—术中空肠造瘘，术后管饲1959：Barron—管饲饮食24小时均匀泵入1965：Winitz—要素饮食—太空医学研究(少渣)1970s：TPN蓬勃发展，EN暂入低谷1980s：TPN进入平台，EN复苏，新技术设备1990s：EN发展加速，临床应用ENPN(8~10:1)2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展5肠粘膜屏障•机械屏障–完整的肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜的粘液•化学屏障–肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶脂酶和IgA等•生物屏障–指肠道的正常菌群及其产物•免疫屏障–包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等长期禁食后肠功能改变应激后肠结构与功能改变•营养因子经门静脉进入肝脏—符合生理•局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位•减少肠道炎性介质的合成肠内营养优点9•营养全面•易于消化吸收•方法简便•价格低•比肠外营养并发症少•安全肠内营养优点10肠内营养适应证1.无法经口进食口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧伤、损伤等咀嚼吞咽困难2.经口摄食不足或相对不足高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症神经性厌食、营养不良致食欲下降113.经口摄食禁忌脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失，处于植物状态124.胃肠道疾病低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘炎性肠道疾病小肠功能恢复后短肠综合征肠道代偿阶段胰腺疾病结肠术前准备和术后支持胃轻瘫肠道食物过敏135.胃肠道外疾病肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎术前、术后营养支持淋巴管渗漏或损伤心血管疾病脏器功能不全（肝肾功能）先天性氨基酸代谢缺陷6.肠外营养的补充或过渡14肠内营养禁忌证1.小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。2.麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、活动性消化道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养3.肠瘘(高流量空肠瘘)病人，有功能的小肠少于100cm者154.大量小肠切除病人，术后早期应行PN，而不行EN5.严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养6.症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行EN时，可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂16肠内营养禁忌证肠内营养制剂•按照组成分类：–要素型肠内营养制剂–非要素型肠内营养制剂–组件型肠内营养制剂–特殊应用型肠内营养制剂17中华医学会2002年的分类•氨基酸型（属成分型ElementalType）•短肽型（属成分型ElementalType）–（1）平衡型（balanced）：一般营养型；–（2）疾病导向型(DiseaseOrientated)：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等。18•整蛋白型（属非成分型None-ElementalType）–（1）平衡型（balanced）：一般营养型（包括含膳食纤维、不含膳食纤维）；–（2）疾病导向型（DiseaseOrientated）：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。19•模块型（module）–氨基酸／短肽／整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链（LCT）／中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。20•渗透压：决定于电解质与游离氨基酸含量等渗350mOsm/kgH2O中等高渗350-550显著高渗550•pH值4-73.5延缓胃排空，降低胃蠕动•溶解度：决定于其组成成分氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪—溶液多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪—混悬液肠内营养制剂性质21要素型肠内营养制剂•要素型肠内营养制剂源于1957年开发的宇航员肠内营养制剂。它的单体物质是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素。•适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者，如短肠综合征、胰腺炎等。22•定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。23小百肽肠内营养要素制剂蔼儿舒定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。（五）肠内营养的投给途径1.影响因素–胃肠道解剖的连续性–胃肠道功能的完整性–EN实施的预计时间–有无误吸可能–营养需要量等因素252.常用的途径–口服–鼻胃管–鼻肠管–胃造瘘–空肠造瘘等多种26273.管喂方法–根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量–一般50ml250ml–观察返流、误吸、腹胀、腹泻28–一次投给：5～10min内，20～250ml，浓度为5～25％，每日2～6次–间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入，20～250ml，每日2～6次，速度为30ml/min–连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵滴注，可持续16～24h2930（六）肠内营养监测•胃肠耐受性的监测–胃肠症状–测定胃残留液量31•营养监测–营养支持前，全面的营养状况评定–体重、TSF、AMC等–内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等–氮平衡–长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等32儿童营养支持33（一）营养生理特点•脑、心、肝和肾占BMR比例高（60～70％）•葡萄糖的利用率高（尤其大脑）低血糖•能量丧失与BSA（相对成人高）有关，能量需求高•儿童的能量储备小于成人34（二）营养物质需要1.液体需要–BSA和代谢率高，每kg体重液体需要高于成人–但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非特异性外周水肿–3～10kg——100ml/kg–11～20kg——1000ml＋50ml/kg（体重－10）–＞20kg——1500ml＋20ml/kg（体重－20）352.能量需要–每个年龄阶段不同–BMR＝22.1＋31.03Wt＋1.16H(15岁以前儿童)–或保证•1～3岁：102kcal/kg•4～6岁：90kcal/kg•7～10岁：70kcal/kg–比例：fat30~50％、CHO40~60％、Pr7~15％363.蛋白质•1～3岁：1.2g/kg•4～6岁：1.1g/kg•7～10岁：1.0g/kg37（三）肠外营养支持•配方组成与成人相同•区别–蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营养素的需要量–必要时加胰岛素–脂肪过高高脂血症，肉毒碱有助于预防–氨基酸——小儿配方（1岁以下）——含较多的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺38谷氨酰胺：血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸；是蛋白质、核酸等物质合成的前体；作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运；参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节；促进肾脏精氨酸生成；所有快速增生细胞必需的能源物质。39Gln一般用量为0.4g/（kg·d），在氨基酸液中的含量以20%为宜。正常成人每天需求量约14g~20g，有报道小儿的最高静脉用量是0.6g/（kg·d），连续使用17天未见副作用发生。40（四）肠内营养支持1.喂养方式–持续输注–间隙输注–最佳：根据年龄、不能充分摄食的时间、疾病严重程度选择–通常选用泵给予缓慢持续输入，并监测胃潴留412.肠内营养配方–1岁以内：母乳或婴儿配方奶粉–1～10岁：小儿专用配方–11岁以上：可以耐受成人型配方42Thanksforyourattention！43