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111病案信息技术初级（士）考试大纲基础知识一、概论1.前言（1）病案的定义病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对患者病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据。记录患者健康状况的记录可以是以文字形式，也可以是图表、图像、录音等。载体可以是纸张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。（2）病案质量的三个标准（合格\良好\优秀）合格：能够准确的回答“谁”、“什么”、“为什么”、“什么地方”、“怎么样”，强调记录的完整性、及时性和准确性。良好：在合格病案的基础上，对病程记录能够很好地支持医师所得出的诊断，及医疗措施的合理性。并且医疗诊治过程中所获得的各种临床诊断都能正确地反映在病案首页上。优秀：必须包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等。（3）病案管理的定义狭义：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义：指卫生信息管理，既不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。（4）病案管理学的定义是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问。它是一个实用性的边缘科学。2.病案信息的作用（1）备忘作用（2）备考作用（3）守信作用（4）凭证作用3.病案管理的发展历史回顾（1）中国病案与管理发展史我国最早的病案记录是由公元前200年西汉时的淳于意记录的，《史记.扁鹊仓公列传》记录的他写的病案25例，称为诊籍。现代病案管理以北京协和医院1921年建立病案室为始，1922年3月建立了医院病案委员会。（2）外国病案发展回顾4.病案管理工作的基本范畴（1）收集（2）整理（3）加工（4）存储（5）质控（6）服务5.病案管理教育（1）中国病案管理教育发展史始于1921年协和医院病案室。（2）外国病案管理教育发展史美国始于1935年6.各类人员对病案的职责（1）医院管理人员选派适当的人员负责病案科工作，在人、财、物等方面给予合理的支持。监督、督促病案管理工作，协调病案科与全院的工作关系。（2）医师准确、完整、及时采集有关患者的健康信息及有关法律作用签字的文件，并详细记录诊断治疗过程及结果。（3）护士负责护理记录的采集。（4）医技人员负责医技科室对患者检查、治疗的有关记录，并及时地传送到指定地点、交给指定人员。（5）病案管理人员收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的服务。（6）病人遵守医院有关病案的规定，提供真实、可靠的病情描述；爱护病案，不可随手拿走病案。7.病案管理的发展趋势（1）广泛、深入地涉及医院经营管理（2）涉及医疗纠纷和法律案件（3）病案管理向卫生信息管理方向发展（4）对传统纸张病案及索引的电子化加工（5）专业人才需求8.病案管理学学术组织（1）中华医院管理学病案管理专业委员会（2）国际病案组织联合会（IFHRO）二、病案科的组织管理1.病案科室的设置和隶属关系（1）科室设置既有专业技术业务管理的职能又有行政管理的职能。（2）隶属关系属于医技科室2.病案委员会（1）病案委员会的组织（2）病案委员会职责3.病案科的职责与功能熟练掌握P154.病案科的人员编制了解P155.病案科的设备掌握P17（1）办公设备及要求（2）库房设备及要求6.病案科室管理实施方法（1）组织结构了解P18（2）工作流程了解P18（3）工作计划了解P18（4）领导方法与技巧掌握三、病案保护意义在保证病案方便使用的过程中，最大限度地保证病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源。任务实行科学的保管方法，防止和减缓病案制成材料的损坏速度，维护病案的原貌，最大限度的延长病案的使用寿命，维护病案的安全是病案保护工作的任务。3.影响病案耐久性的因素1）病案纸张材料的耐久性2）病案字迹材料的耐久性3）缩微胶片病案的耐久性4）磁性记录材料的耐久性5）光盘的耐久性4.有害生物对病案的危害和防治1）档案害虫的种类及传播途径主要害虫有5种：烟草甲虫、档案窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁传播途径:自然传播、人为传播、植物性防虫药传播2）档案害虫的一般特性与生存条件3）档案害虫的防治：清洁卫生、建筑防虫、消毒、温湿度控制、药物防虫4）杀虫措施化学杀虫法：环氧乙烷、溴化甲烷物理杀虫法：高温杀虫、低温冷冻杀虫、钴60-γ射线辐照杀虫、气调杀虫5）对病案造成危害的微生物及防治措施微生物适宜生长的温度为20~37℃5.光及空气污染对病案的危害和防治1．光对病案的危害及防护（对纸张的危害，对字迹的危害，对声像病案的危害）2．空气污染对病案的危害及防护空气污染的分类：硫的氧化物和硫化物，氮氧化物，氯气，大气尘。6．病案库房温、湿度的调节1．病案库房温、湿度的标准：库房温度控制在24℃一下，相对温度控制在60%一下是保护一般病案制成材料的有利条件。我国档案库房温度标准为14～24℃，相对湿度45%～60%。2．不适宜的温、湿度对病案危害高于30℃、低于0℃的库房温度称为不适宜温度。不适宜湿度是指高于70%、低于35%以下的库房相对湿度。7．病案的修复1．灾后档案的抢救2．病案修复的基本原则：保持病案资料的原貌；使用的修复方法要经过试验；修复过程中采用的各种方法及纸张、浆糊、加固材料应不能对病案制成材料产生副作用，并尽可能是可逆的，以便再次修复，有利于病案的使用价值。四、病案管理1．病案的编号（1）编号的方法：系列编号（每次将患者作为新患者对待，使患者在医院内有多份病案）；单一编号（不管住院还是门诊都只有唯一的病案号）；系列单一编号（患者每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终患者只有一个号码）（2）编号的类型：直接数字顺序编号（按阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派号码，系列编号和单一编号系统均使用此方法）其他编号类型：字母-数字编号（可用于大容量的编号）；关系编号（指其部分或全部号码在某种意义上与患者有关）；社会安全编号（主要是在美国使用，与身份证号码使用相似，医院不能控制和核实社会安全号的发放情况，造成号码不连贯）；家庭编号（以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一个成员）；冠年编号（在数字号码前冠以年号）（3）号码的分派：集中分派（只用病案科负责分派号码）；分散分派（有若干个登记处）（4）号码分派的控制2．患者姓名索引（1）病人姓名索引的内容：姓名、联系地址、病案号、身份证号、出生日期、国籍、民族、籍贯、职业，其他材料。（2）在病案管理中的应用（3）建立病人姓名索引的流程：信息采集、核对身份、填写索引卡、保存（4）病人姓名索引的排列方法（5）病人姓名索引卡的一般排列规则3．病案的建立与形成（1）病案的特点（2）病案的建立（3）病案的形成（4）病案的形成方式（5）病案的存在状态（6）我国医院或医疗诊所建立正规病案的条件熟练掌握4．病案的收集与整理（1）病案的内容（2）病案的收集（3）病案的整理（4）出院病案整理工作的任务及要求熟练掌握5．各种检查、检验回报的管理（1）检查、检验回报管理的意义（2）检查、检验回报的管理任务（3）检查、检验回报的管理方法（4）检查、检验回报的管理要求熟练掌握6．病案的登记（1）病案登记工作的概念及意义（2）病案登记的目的（3）病案登记的要点（4）病案登记的种类掌握7．病案的归档（1）病案归档系统的种类（2）病案归档管理方式（3）特殊病案的归档（4）归档系统的转换（5）归档工作的要求掌握8．病案的供应（1）病案供应工作的任务（2）病案供应工作的原则（3）病案供应工作的种类熟练掌握9．病案控制（示踪）系统（1）病案控制（示踪）系统（2）病案借阅的控制（3）病案借调（阅）的管理（4）病案摘阅的管理（5）复印病案的管理（6）病案的其他控制方法熟练掌握10．病案的保留（1）活动与不活动病案（2）病案保留的选择方法（3）病案保存期限的制定（4）病案保留的标准（5）保留病案的方法（6）关于病案的销毁掌握11．病案表格（1）病案表格（2）表格的设计（3）表格的管理掌握五、社区病案信息1．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信息管理（1）社区医疗发展的重要性）社区医疗发展的重要性）社区医疗发展的重要性）社区医疗发展的重要性）社区医疗发展的重要性）社区医疗发展的重要性）社区医疗发展的重要性（2）社区病案信息管理的目和意义）社区病案信息管理的目和意义）社区病案信息管理的目和意义）社区病案信息管理的目和意义）社区病案信息管理的目和意义）社区病案信息管理的目和意义）社区病案信息管理的目和意义）社区病案信息管理的目和意义了解医学全在线www.med126.com医学全在线www.med126.com管理2．社区医疗组．社区医疗组．社区医疗组．社区医疗组．社区医疗组．社区医疗组织结构（1）社区的概念）社区的概念）社区的概念）社区的概念（2）社区医疗划分）社区医疗划分）社区医疗划分）社区医疗划分（3）社区卫生服务的基本任和要求）社区卫生服务的基本任和要求）社区卫生服务的基本任和要求）社区卫生服务的基本任和要求）社区卫生服务的基本任和要求）社区卫生服务的基本任和要求）社区卫生服务的基本任和要求）社区卫生服务的基本任和要求了解3．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信息管理系统息管理系统（1）建立病案信息系统的作用）建立病案信息系统的作用）建立病案信息系统的作用）建立病案信息系统的作用）建立病案信息系统的作用）建立病案信息系统的作用）建立病案信息系统的作用（2）计算机网络系统）计算机网络系统）计算机网络系统）计算机网络系统）计算机网络系统了解4．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信．社区病案信息管理内容息管理内容（1）卫生信息服务的内容）卫生信息服务的内容）卫生信息服务的内容）卫生信息服务的内容）卫生信息服务的内容）卫生信息服务的内容（2）社区病案信息管理的内容）社区病案信息管理的内容）社区病案信息管理的内容）社区病案信息管理的内容）社区病案信息管理的内容）社区病案信息管理的内容）社区病案信息管理的内容了解5．家庭健康档．家庭健康档．家庭健康档．家庭健康档．家庭健康档．家庭健康档案与个人健康案与个人健康案与个人健康案与个人健康案与个人健康案与个人健康档案（1）家庭健康档案）家庭健康档案）家庭健康档案）家庭健康档案（2）个人健康档案）个人健康档案）个人健康档案）个人健康档案了解6．建立健康档．建立健康档．建立健康档．建立健康档．建立健康档．建立健康档案的目和意案的目和意案的目和意案的目和意案的目和意案的目和意义（1）个人健康档案的目和意义个人健康档案的目和意义个人健康档案的目和意义个人健康档案的目和意义个人健康档案的目和意义个人健康档案的目和意义（2）个人健康档案管理方法）个人健康档案管理方法）个人健康档案管理方法）个人健康档案管理方法）个人健康档案管理方法）个人健康档案管理方法）个人健康档案管理方法（3）个人健康档案的作用）个人健康档案的作用）个人健康档案的作用）个人健康档案的作用）个人健康档案的作用）个人健康档案的作用了解7．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服务管理（1）相关法律规）相关法律规）相关法律规）相关法律规（2）工作程序）工作程序）工作程序了解8．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服．社区卫生服务个人健康档务个人健康档务个人健康档务个人健康档务个人健康档务个人健康档案管理（1）医疗表格）医疗表格）医疗表格（2）书写要求）书写要求）书写要求（3）档案管理流程）档案管理流程）档案管理流程）档案管理流程了解医学伦理医学伦理医学伦理相关专业知识相关专业知识单元细目要点