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细菌室质量控制操作规程细菌室质量管理目标一一．临床细菌室是为临床诊断与治疗提供有否感染病原菌以及药物敏感实验依据的检查科室之一。二．临床细菌室的工作是面向全院临床医生与患者。其工作目的是一切为了患者，服务于患者；一切为了临床，服务于临床；急其所急，想其所想，检验报告及时、准确。三．根据循证医学的观点，不断进行实验方法学的研究与改进，临床价值探讨，经济学评估，优选出最直接、最有效、最准确、最经济的实验或实验组合，用于临床。四．不断加强实验室与临床的信息交流与学术探讨，直接参与临床诊断治疗，促进检验医学的发展。五．本室所进行的试验方法、量值可溯源，不准确度限制在国内有关部分标准。力争达到国家规定的质量控制标准.六.仪器设备完好率≥85%。七．参加国际、国内室间质评，其总成绩“优秀”应为90％，“良好”小于10％。八．对患者热情，服务周到，使全科平均满意率为95％以上。九．检查差错发生率应小于0.4％。临床细菌学实验室室内质量控制基本要求一、临床细菌学实验室仪器设备的性能维护临床细菌学实验室常用仪器设备主要包括：细菌培养仪、细菌鉴定及药敏测试仪、显微镜、高压灭菌器、恒温孵育箱、天平、冰箱、水浴箱以及比浊计等。这些仪器设备的质量维护对于检验结果的质量保证至关重要。性能维护方法及维护频率参照制造商提供的使用手册进行。如使用手册中未详细注明或实验室自身无法完成，由生产厂家协助解决，每年至少一次。二、培养基的质量控制要求对培养基进行两方面的质量控制：无菌试验以及已知菌生长试验。无菌试验一般为随机抽样3-5%，在35℃条件下培养48h，每批培养基至少进行一次无菌试验；已知菌生长试验的前提条件是实验室有足够的已知菌储备，其中包括标准菌株(如ATCC或NCTC标准菌株)及经过准确鉴定的临床分离菌。如果条件允许，提倡使用标准菌株。已知菌生长试验应明确预期结果。每批培养基至少进行一次已知菌生长试验。三、细菌染色的质量控制在临床细菌学检查过程中，革兰染色和抗酸染色使用频率最高。1．革兰染色IQC要求：利用标准菌株(金黄色葡萄球菌ATCC25923及大肠埃希菌ATCC25922)或其他已知的革兰阳性菌及革兰阴性菌至少每周进行一次质量验证。2．妻-尼染色：利用已知的抗酸杆菌(AFB)阳性涂片每周或在更新炭酸复红染液时至少进行一次质量验证。四、细菌鉴定或鉴别常用试验的质量控制细菌鉴定或鉴别试验的IQC就是利用已知菌或标准菌株(如ATCC或NCTC标准菌株)进行鉴定或鉴别试验相关影响因素的质量监控。应用频率较高的试验IQC每周至少一次，频率较低的试验IQC随标本一同进行。五、抗微生物药物敏感试验的质量控制临床常用抗微生物药物敏感试验包括一般β-内酰胺酶测试、超广谱β-内酰胺酶(ELBLs)测试、纸片扩散法药敏试验以及定量药敏试验(即MICs测定法)。1．一般β-内酰胺酶测试的质量控制：至少每周一次。质控菌株可使用临床分离的已知菌株，但最好使用标准菌株，如淋病奈瑟菌ATCC31426(β-内酰胺酶阳性绿脓杆菌ATCC27853)和淋病奈瑟菌ATCC43069(β-内酰胺酶阴性或金黄色葡萄球菌ATCC25923)。2．ESBLs测试的质量控制：美国临床实验室标准化协会(CLSI：原NCCLS)目前仅提供了肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌ESBLs的测试标准。其测试标准参照最新的CLSI文件。质量控制随临床测试菌株一同进行。3．纸片扩散法及MIC测定法药敏试验的质量控制：质控试验条件、质控菌株选择及质控允许范围参照最新的CLSI规定。频率为每周至少一次。4．某些耐药菌检测的质量控制：一些耐药菌株如高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌、苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌以及万古霉素耐药的肠球菌等的IQC具体方法、质控菌株及质控预期结果参见最新的CLSI规定。质量控制随临床测试菌株一同进行。细菌室室间质量控制评价标准操作程序1目的：了解本实验室测定结果的准确性和实验室所处的水平2SOP变动程序•本标准操作程序的改动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经专业主管、质控主管、科主任批准签字。3室间质评的组织机构•卫生部临床检验中心或省临床检验中心4室间质评的重要性•是临床实验室全面质量管理重要组成部分，也是实验室认可的重要依据。5室间质评的适用性5.1确定某个实验室进行检测或测量的能力，以及监控实验室的持续能力。5.2识别实验室中的问题并制定相应的纠正措施。5.3确定新的检测和测量方法的有效性和可比性、并对这些方法进行相应的监控。5.4增加实验室用户的信心.5.5识别实验室间的差别。6室间质评的测定原则室间质评样本测定时须与病人样本同样操作，不得特殊对待，并且不能与其他医院核对测定结果，要如实地反映实验室的真实工作状况和水平，如有疑问，可与室间质评的组织机构沟通。7室间质评活动程序7.1在建立实施室内质控体系的基础上，参加室间质评活动。7.2收到质控物后认真检查核对，如有破损、缺失、标本编号错误等及时向科室反映，以便及时与部临检或省临检中心联系，及时补寄。7.3仔细阅读室间质评的通知和要求，由室负责人将质评样本保存在2℃～8℃冰箱，妥善保管好报表和项目编码。8质评样本检测操作程序8.1测试环境、仪器、试剂的要求室温：20～25℃湿度：80%试剂：所用试剂或试条均为仪器配套产品质控品：为仪器配套产品，并在使用效期内，同时无变质或污染。仪器：仪器必须有质量控制保证。8.2质评样品的准备⑴按测定日期从冰箱中取出参评物，放置至室温(约30min)。⑵根据标本种类，质控菌株分到各组进行培养分离鉴定。8.3质评样品的测定⑴质控菌株用小牛血清或肉汤溶解，按标本种类接种各种选择培养基，放适当环境培养。⑵培养分离病原菌，根据病原菌种类进行鉴定和耐药表型检测，并根据质控要求，病原菌进行药敏试验(重复2次)。8.4填写报表或网上回报⑴填写报表时应按要求逐项填写，字迹清晰整洁。实验室编码：119082⑵填写完后再次核对，以防笔误、样本号顺序错误等。⑶然后则测定者、室负责人签字。8.5结果存档填写完后复印或将网页另存，一份寄出，一份存档，以备核查。9评价方法9.1单项PT值评分标准每一批号每一项目结果在允许范围内时，测定结果合格，得分为100%，若在允许范围外时，测定结果不合格，得分为0%。单个项目的得分计算公式为：(该项目的合格结果数÷该项目的总的测定样本数)×100%。合格：该项目的测定成绩≥80%不合格：该项目的测定成绩≤80%9.2总项目的PT值评分标准总项目的计算公式为：(总项目的合格结果数÷总项目的总的测定样本数)×100%合格：总项目的测定总分≥80%不合格：总项目的测定总分≤80%9.3部临检中心给参加实验室发证书的规定合格证书：每年每个专业参加2次或3次以上，不得缺席，每次有五个调查样本。每次总项目的测定总分≥80%；颁发合格证书。参加证书：不符合合格证书的要求和标准的均颁发参加证书。10质评反馈分析10.1收到反馈报告后要及时分析，检查各项目的准确程度、有无系统性误差、有无不合格项目，对不合格项目需要分析失误的原因。10.2不可接受结果的原因可分为以下几个类型10.2.1书写误差⑴此类误差大致由于不正确的报告单位或小数点位数错误引起。⑵在报告单上填写仪器、方法、试剂等编码错误。⑶检测结果没有正确地从仪器、磁盘、读数窗口抄写到报告单上(如标本的结果以相反的顺序抄写或拷贝)。10.2.2方法学问题⑴仪器功能检查(如温度、空白读数、压力)未按要求执行，性能指标不在可接受范围内。⑵未能适当地进行仪器的定期维护或不正确的仪器校准。⑶标准品和试剂不恰当的复溶和保存或超出有效期而疏忽地在使用。⑷仪器数据处理功能出现问题。⑸厂家试剂/标准品，或生产厂家规定的仪器设置问题(实验室需要与厂家联系来评价此类问题)。⑹标本的携带污染率问题，导致细菌鉴定错误。⑺方法的灵敏度低限或高限结果的不精密度。⑻结果不在仪器/试剂线性范围，可能为疑难(或特殊菌株，如嗜肺军团菌，霍乱弧菌等)不在仪器鉴定编码范围，仪器鉴定错误或按鉴定为生化反应相似的细菌。10.2.3技术问题⑴室间质评物的不恰当的复溶或复溶后延迟检测。⑵测定时样本放置顺序有误。⑶当天的室内质控结果失控但仍检测室间质控品并发出报告。⑷室内质控数据虽在可接受限之内，但检测显示出呈趋势性。⑸不适当的质控限/规则。(如果可接受的质控范围太宽，结果落在可接受的范围内的概率增加，同时超过可接受的室间质评限的概率增加)⑹没有按实验室的规范程序操作。10.2.4室间质控品的问题•⑴基质效应：有些仪器/方法的性能会受到EQA样本基质的影响。导致不可按受的结果。•⑵非均匀性质控物(如不恰当的混匀，或质评物不一致的前处理等)。•⑶细菌污染，药敏纸片不合格。10.2.5室间质量评价的问题•⑴不适当的分组。•⑵不适当的靶值。•⑶不适当的评价区间。•⑷EQA组织者不正确的数据输入。10.2.6经调查后无法解决的问题•⑴当已排除了所有的可识别的误差，单个不可接受结果可能是由于随机误差，特别是当重复分析结果是可接受时，在这种情况下不应采取纠正措施。•⑵所发质控药敏纸片本身不合格(不在标准质控范围)，导致药敏试验结果偏差较大，无法进行统一质评。•⑶经调查后无法解决的问题(因是质控品)，及时与检验中心联系，提出问题，给出解决办法。11将所有的失控调查原因及纠正措施做好记录，并上报科质量控制小组和科主任，由科主任签字后，质控结果归档保存。细菌室室内质量控制标准操作程序1目的：保证检验结果的准确性和可比性2SOP变动程序•本标准操作程序的改动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经专业主管、质近主管、科主任批准签字。3室内质控的重要性•是临床实验室全面质量管理重要组成部分，也是实验室认可的重要依据4室内质控的适用性4.1连续监测和评价本室工作质量，评价结果的可信性。4.2排除质量环节中所有阶段导致不满意的原因。4.3反映检验操作中所有步骤的工作情况，包括从收集标本到结果发出的全过程。提高常规测定工作的批间和批内标本检测结果的一致性。5室内质控的方法5.1药敏纸片质控采集时间散点图。5.2定性或半定量检测项目采用靶值比对判断法。6室内质控的准备程序6.1培训实验室工作人员，增强实验人员对质控的重要性、基础知识、实验方法的充分了解。并在实际工作中不断提高质控工作能力，培养一些质控骨干。6.2建立一套完整的标准操作规程(SOP)文件6.3仪器检定与校准的校准品应能溯源到参考方法或/参考物质，确立校准频度。6.4质控品的选择、应用与保存严格按室内质控制度要求执行(见细菌指导作业书(2)中的程序文件-临床细菌实验室的管理和质量控制)。7定量检测项目的质控规则12s：为警告规则，提示有一水平质控值超出×±2S，发出警告。13s：失控规则，提示有一水平质控值超出×±3S，提示随机误差增大造成的失控；①同一个水平的质控品连续2次控制值同方向超出×+2S或×－2S限值。②在1批检测中，2个水平的质控值同方向超出×+2S或×－2S限值。R4s：失控规则，在1批检测中，1个水平控制品的控制值超出×+2S限值，另1个水平控制品超出×－2S限值，提示随机误差增大造成的失控。41s：失控规则，有连续4次的控制值超出×+1S或×－1S限值，是系统误差，有二种表现：①1个水平控制品连续4次控制值超出×+1S或×－1S限值；②2个水平控制品连续2次控制值同方向×+1S或×－1S限值；10x：失控规则，有连续10次控制值在均数的一侧，是系统误差，有二种表现：①1个水平的控制品连续10次控制值在均值的一侧；②2个水平的控制品连续5次的控制值在均值的一侧；8定性或半定量检测项目的质控规则要求90%的结果完全与靶值相符，10%的结果只允许相差一个“级差”(如药敏纸片的质控直径必须在标准菌株规定的范围内)9室内质控的操作程序9.1质控样本的准备9.1.1测试环境、仪器、试剂的要求•室温：20～25；湿度：80%•仪器空白值在允许范围内。•试剂：所用试剂均为仪器配套产品。9.1.2质控样品的准备从冰箱