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血液透析质量控制昆明医学院第一附属医院刘康1、我国血液净化治疗的现状和发展趋势2、影响血透患者长期生存率的因素3、血液透析质量控制的内容(SOP)4、血液透析持续质量改进内容我国血液净化治疗现状1、全国有3500余家透析中心、登记透析的患者有26万余人，平均年龄53岁，男女比为：1.4:1，平均透析龄为3年。2、血液透析患者的原发病依次为：原发性肾小球肾炎（58.8%）、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、肾结石等。3、血液透析患者的并发症治疗不容乐观：透析前高血压治疗达标率为39.1%；贫血治疗达标率（110-120G/L）为18.6%；血磷控制达标率（1.13-1.18MMOL/L)为13.8%；血IPTH达标率（150-300PG/ML）为24.22%。4、传染病防治有待加强。血透患者乙肝阳性率为7.81%，抗HCV抗体阳性率为6%。5、血液透析患者转归：2010年死亡6424例，平均年龄59岁，平均透析龄3.4年。其中心血管事件(45.8%)和脑血管事件（18.1%）是死亡的前2位病因。2010年血液透析患者中，1137例进行了肾移植，653例转为腹膜透析。我国血液净化治疗的发展趋势1、2010年新增血透患者58732例，较2009年增加了36.1%，而2011年5个月就已经增加血透患者近4万人。2、2010年血透患者的原发病有所变迁，原发性肾小球疾病下降，糖尿病肾病有所增加。因此有效防治糖尿病是今后工作的重点。总之，我国血透患者数量巨大，增长迅速；并发症治疗的达标率有待提高。加强血液透析的临床基础研究，强化血液透析的质量管理，促进血液透析设备和耗材的国产化，降低医疗费用，提高尿毒症患者的救治率是今后工作的中心。影响血透患者长期生存率的因素技术复杂，影响效果的环节多专业性强，设备依赖性高受经济条件的强烈影响需要患者和家属积极的配合和参与是一项持续性甚至终身性的医疗服务透析器复用水处理系统机器维护风险管理感染控制消毒隔离管理患者管理从业人员员管理布局规规范化建立健全全各项制度质量控制建立健全各项规章制度1、医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度等。2、各级人员工作职责（医生、护士、技师和工勤人员）和各班岗位职责。3、血液净化各种方式的护理常规和操作流程。4、血液透析风险预案及人力资源紧急调配预案。总体要求清洁区半清洁区工作人员办公室生活区清洁库房水处理间污染区肝炎患者区治疗室患者候诊室血透治疗室复用间污物处理间乙肝患者要有专门的透析间丙肝患者机器要在专门区域配液间血液净化治疗专业人员专业人员依法执业：1.从业医师、护士、技师持有执业证书；2.经过血液净化岗位培训，考核合格，具有血液净化从业资质。血液净化治疗专业人员人员设置：1.由副高以上职称（含副高职），并有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任主任（负责人）；2.由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析的日常工作3.护理负责人应有护师以上专业技术职称；4.技师：20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员；5.复用人员：必须是护士、护士助理或技术人员；经过培训，正确掌握操作程序；6.配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。患者管理新患者长期透析患者新病人首次血液透析治疗前对患者和家属进行相关事项告知签署“血液透析医疗风险知情同意书”“建立临时性血管通路知情同意书”所有患者在透析前应进行肝炎系列、梅毒、HIV等血源性传染病的检查，根据检查结果分区分机透析。需建立血管通路（临时性和永久性）长期透析患者的管理发放健康教育手册透析间期饮食和水分的控制内瘘的保护并发症的预防规范消毒隔离从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。破膜致热原反应休克电源中断水质异常留置导管感染空气栓塞血肿凝血溶血血栓水源中断空气报警首次使用综合征渗血血液透析风险预案透析器复用管理见：《血液透析器复用操作规范》血液净化室感染控制管理透析室感染控制基本设施要求：1、治疗区域设置合格手卫生设施（流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备）；2、复用间设置洗眼器、洗手池；3、血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋（工作鞋）；4、护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者血液净化室感染控制管理5、上下机操作时必须戴口罩、手套；上下机、更换病人时要更换手套；6、清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品；7、感染患者使用设备、物品应有标识。血液净化室感染控制管理透析前经血液传播疾病检测：首次透前监测乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒标记物化验；长期接受血液透析的患者应每6个月进行一次乙肝、丙肝检查；每年进行一次艾滋病、梅毒抗体检测。血液净化室感染控制管理肝炎病毒阳性患者透析区管理措施：乙肝、丙肝阳性患者分机、分区透析；每次透析结束后，应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；每次透析结束时应对机器内部管路进行化学消毒。血液净化室感染控制管理透析治疗过程须符合消毒隔离规范基本要求：1、工作人员经专门通道进入，并更换工作服；2、进入工作区，先洗手，穿戴个人防护，遵守手卫生；3、治疗物品转运：治疗室准备物品，治疗车不在感染区与非感染区交叉使用；血液净化室感染控制管理4、空气及物体表面消毒：每日进行有效的空气、物表消毒，空气质量监测每月1次，空气培养细菌应＜500cfu/m3；手、物体表面细菌数＜10cfu/cm25、医疗废物处理：透析废水应排入医疗污水系统。血液净化室感染控制管理感染控制监测：1、透析室物体表面和空气检测：每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表；2、使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂）每天更换，监测浓度并记录；血液净化室感染控制管理3、每次进行消毒剂余氯检测应有记录；4、开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时之内上报；5、传染病报告：发现新发的乙肝、丙肝或其它传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。水处理系统、水及透析液质量控制水处理系统的运行及保养：每半年对水处理系统进行技术参数校对，应有记录；每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态；水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换；做好维护保养。水处理系统、水及透析液质量控制透析用水的水质监测：每月一次透析用水细菌学检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；2.反渗水回口），细菌数≤200cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次；每3个月一次透析用水内毒素检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；2.反渗水回口），内毒素含量≤2EU/ml；每台透析机每年至少检测1次；化学污染物检测：至少每年检测1次软水硬度及游离氯检测：至少每周进行1次。水处理系统、水及透析液质量控制透析液配置室：1、位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每班对环境清洁消毒1次；2、浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，需有记录；水处理系统、水及透析液质量控制3、每周至少更换1次浓缩液配制桶滤芯；4、每周至少更换或消毒1次容器，消毒后备用容器应干燥保存。5、定期检查成分及浓度：每月一次检查记录水处理系统、水及透析液质量控制制剂要求：透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制；购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件；医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制的标准生产水处理系统、水及透析液质量控制浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配置时间；当天未用完的B液应废弃。透析液监测：每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口），细菌数＜200cfu/ml；血液净化设备的维护及保养血液透析机维护与保养有相关注册证、生产许可证等；每台建立独立的运行档案记录（记录内容：每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录）；定期按要求进行消毒，化学消毒或热消毒；每月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度等。血液透析的持续品质改善(CQI)CQI原来使用于制造业的品质经营管理手法概念。现在把它用于医疗机构的经营管理。定义：CQI是指基于数据结果的分析、发展，改善行动计划，将计划付诸实行，然后评估计划的成效，记录改善情况。目的：是为了血液透析患者提供最高品质的服务，提高医疗质量，提高存活率。护士长学生带教继续教育消毒隔离感染预防病人座谈健康教育护理文件书写急救药品物品文件资料信息登记CRRT观察组刘从凤付其刚曾芳尚会强李列宽郑立君宋宇春程兴路蔡超李晶晶徐琨王玲周钊王艳向美陈卫炜宋宇春张敏王娟