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①②③④⑤隐患编号整改责任人投入资金整改时限督办部门督办人治理结果验收结果验收部门与验收人验收销号时间①②③④⑤填报时间:年月日是□否□是□否□监督管理验收销号重大事故隐患整改“五落实”情况是否有预案矿长签字:检查部门技术负责人签字:填报人:是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□检查负责人是□否□是□否□是否销号是□否□重大隐患整改措施治理措施方案审批情况隐患所属整改部门重大隐患排查治理台账隐患编号检查时间重大隐患名称和具体内容存在地点专业类型隐患等级公示公告情况向上级部门汇报情况