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L/O/G/O骨折并发重度肺栓塞患者的关注及处理宁波市第六医院ICU戴耀玲内容提要病例介绍骨折并发肺栓塞相关知识肺栓塞的症状体征肺栓塞紧急处理4123病例介绍患者XXX，女，63岁，因腰痛伴下肢疼痛麻木1年，加重2个月。2015年5月18日来我院就诊，完善相关检查后于2015年5月20日行“腰椎镜盘下4/5椎间盘髓核摘除术，经过顺利。5月22日在病房突发胸闷、气急伴呼吸困难，急查血气分析提示：SpO285%PaO236mmHgPaCO258mmHg，行螺旋CT强化造影示：双肺多发性肺栓塞。转入ICU监护治疗。患者入科时神志不清，经口气管插管，T36度，P129次/分，R31次/分，Bp80/40mmHg。入科后给予重症监护治疗，机械通气，绝对卧床，预防感染，抗凝溶栓治疗，化痰解痉，改善通气，保持呼吸道通畅等对症处理，于5月26日转回普通病房，于6月7日康复出院。病例介绍患者XXX，男性，63岁，因股骨干骨折入院，行股骨干切复内固定术，术中过程顺利，术后第5天突然胸闷，气促，呼吸困难，心悸，多汗，听诊肺部散在干湿啰音，心率140次/分，血气示：SpO280%PaO216mmHgPaCO271mmHg，肺部CT提示大面积肺栓塞，D-2聚体阳性，临床诊断肺栓塞，为进一步治疗转入我科ICU，治疗18天后康复，转入普通病房.长期卧床骨折创伤手术制动心衰肿瘤妊娠骨折并发肺栓塞相关知识••急性肺动脉栓塞简称肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE)是由于血流中的栓子阻塞了肺动脉主干及其分支引起急性肺血管病。。肺栓塞易患因素骨折肺栓塞概念肺栓塞的症状37%咳嗽晕厥惊恐咯血胸痛呼吸困难0%20%40%60%80%100%13%55%30.0%70.0%90.0%肺栓塞体征体格检查实验室辅助检查化验Ｄ二聚体对急性ＰＴＥ排除诊断价值,若其含量低于500μｇ/Ｌ,可基本除外急性ＰＴＥ。动脉血气分析：常表现为低氧血症,低碳酸血症X线胸部平片超声心动图螺旋CT和电子束CT肺动脉造影磁共振•低热呼吸频率增快窦速紫绀多汗低血压影像检查护士对重症肺栓塞关注点及处理一.症状观察1.呼吸困难：最为常见，呈劳力性呼吸困难，尤其在活动后明显。迅速出现的单纯性呼吸困难由肺动脉较中心的PTE所致，因此当患者出现无其他原因解释的进行性呼吸困难（特别是伴发胸痛，约占50%以上的PTE患者）；对既往有心力衰竭或肺疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。2.胸痛：呼吸和（或）咳嗽时胸痛加剧，多数为胸膜炎性胸痛，是由于远端肺动脉栓塞累计胸膜发生纤维素炎所致，据此可大致判断PTE部位。3.咳嗽：多为干咳，也可伴少许白痰或喘息。4.咯血：提示肺梗死（和充血性肺不张）。多在肺梗死后24小时内发生，鲜红色，量不多，数日后变为暗红色。5.晕厥：常见于主动脉PTE，因急性高危和中危PTE（既往称为大面积和次大面积PTE）导致心输出量急剧下降，引起脑供血不足所致，为时短暂。6.其他：因呼吸困难，过度通气和胸痛，可引起患者烦躁不安，焦虑等。护士对重症肺栓塞关注点及处理二.体征观察1.发热：多为低热，可持续一周。2.呼吸系统征象：呼吸急促，频率大于20次/分，最高可达每分钟40-50次/分，肺部听诊可闻及细湿罗音或哮鸣音，也可闻及肺血管杂音（在吸气项时杂音增强，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。3.心血管系统征象：心动过速或心律失常，可能会有肺动脉高压或右心衰竭表现，颈静脉充盈搏动增强，下肢水肿或心包摩擦音等，危重病人可出现低血压，休克或心脏骤停。护士对重症肺栓塞关注点及处理三.辅助检查1.血浆D-二聚体测定:在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng/ml.2.动脉血气分析：由于呼吸功能不全和代偿性过度通气，约80%急性PTE患者表现为PaO2或PaCO2降低，如果两者都正常可以排除较大面积PTE。3.心电图：急性PTE患者都可见心电图异常，最常的表现为窦性心动过速，当出现肺动脉高压或右心负荷增高时V1~V4，Ι，Π，AVF的T波倒置和ST段异常。因此多次检查观察动态变化并结合病史临床表现进行综合分析对PTE意义更大。4.X线胸片：约80%急性PTE患者在胸片有提示诊断的异常性（但缺乏特异性）X线胸片可提供心肺的全面情况，对疑急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助，但仅凭X线不能确诊或排除PTE。5.超声心电图检查：是对疑急诊高危PTE或围术期疑诊PTE患者的首选检查。6.螺旋CT肺动脉造影：已成为最常用的急性PTE确诊手段和中低危急性PTE首选检查护士对重症肺栓塞关注点及处理四.急救处理1.吸氧：对低氧血症患者，可采用鼻导管或面罩吸氧纠正，对存在低心输出量者，应给予持续面罩或鼻导管吸氧，吸氧浓度应使血氧饱和度在90%以上为宜。2.降低体温：可降低氧耗量。3.开放两路以上静脉通道：一路输液，一路抽血（出现低血压PTE应立即升压药或其他抢救药物给药，剂量必须准确，维持MAP80mmHg以上）。3.镇痛镇静：按医嘱给予适当的镇痛镇静，一方面可减轻胸痛，另一方面可降低氧耗。4.机械通气：无创通气或经口（鼻）气管插管（物品准备）。5.危重病人转运：物品人员科室对接L/O/G/OThankYou!