第六章-以家庭为单位的照顾

第六章以家庭为单位的健康照顾公共卫生学院社区卫生与全科医学系江巧瑜主要内容一、家庭医学的理念（家庭的定义、功能、结构，家庭与健康）二、以家庭为单位的照顾（家庭照顾中的三级预防，家庭生活周期、家庭访视）三、家庭评估（基本资料、家庭评估工具）四、家庭治疗第一节家庭医学理念一、家庭的定义定义1：一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上的人所组成的单位。--定义2：是通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。随着现代社会结构与功能的不断变化，另一些具有家庭功能的团体，如同性恋家庭、同居家庭、群居家庭等并不完全符合上述定义。家庭的特点：相似性成员在遗传、发展、情感联系等方面的共有性。终身性不因社会地位、经济条件而改变情感性家庭关系的本质就是感情关系从发展看，关系健全的家庭至少应包含8种家庭关系，即婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系（相伴相爱）、经济关系、人口生产与再生产关系、社会化关系（承担培养合格的社会成员责任）。实际上，社会上存在着大量关系不健全家庭，如单身家庭、单亲、同居、同性恋等家庭，这些家庭往往存在更多的问题。二、家庭的功能1．抚养和赡养通过供给成员饮食、衣服、住所、温暖、保护、休息等，满足成员最基本的生理需要。2．感情需求满足人的爱与被爱的需要；成员之间联系着用血缘和姻缘关系加固的情感纽带。3．性和生殖的需求生育子女，传宗接代，延续种族；此外还满足人的性需要，调节控制性行为。4．社会化功能将成员培养成合格的社会成员：传授社会技巧和知识，发展建立人际关系的能力，学会与人相处，胜任社会角色。5．经济功能家庭是社会经济分配与消费的最基本单位。家庭只有具备充分的经济资源，才能满足家庭成员各种需要，包括医疗保健、健康促进的需要。6．赋予成员的地位父母的合法婚姻给予子女合法地位；此外还为成员提供社会、经济、教育、职业等方面的地位。三、家庭的结构包括家庭的外在结构与内在结构(一)家庭的外部结构家庭的外部结构又称家庭的类型，分为3类。1、核心家庭由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭和养父母及其养子女组成的家庭。丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭特点:人数少、结构简单、关系单纯，对亲属关系的依赖性较少，只有一个权力和活动中心；同时可利用的社会资源也少。家庭关系具有亲密和脆弱两重性，出现危机时，会因较少得到家庭内外的支持而导致家庭解离，离婚率偏高。比例：西方国家80%大陆67%台湾56%2、扩展家庭由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭，又可分为主干家庭与联合家庭。（1）主干家庭：由一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。特殊的情况下已婚的3代(或以上)都只有一对夫妇则仍属主干家庭。特征：除有一个权力和活动中心外，还有有一个次中心；每一代只有一对夫妇。比例：大陆24%台湾29%（2）联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括父母与几对已婚子女及孙子女构成的家庭（几世同堂）。扩展家庭的特点：人数多、结构较复杂、关系较繁多，家庭功能受多重相互关系的影响；但家庭内外资源多，可用性增大，家庭遇到危机时，有利于提高适应度，克服危机。3、其他家庭类型包括单身家庭、单亲家庭、同居家庭、群居体及同性恋家庭等。这些家庭虽然不具备传统的家庭形式，但也表现出家庭的主要特征，执行着类似的功能。比例在增加(二)家庭的内在结构家庭内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系家庭权力结构家庭角色家庭沟通类型家庭价值观1、家庭权力结构--权力中心：一家之主可约定俗成继承发展趋势：受感情和经济因素影响向民主、自由的家庭权力形式转变理想的权力中心：能及时作出正确决定组织统一行动允许成员的个性发展，有独立性和自由度家庭的决策主体与决策方式，常见的四种类型：①传统权威型：家庭受所在地社会文化传统的影响而形成的决策方式，如男性的长者是一家之主，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何。②工具权威型：收入高或掌握家庭经济大权者作决策，这在目前市场经济环境下也是较为多见的。③分享权威型：家庭成员根据各自不同的知识与能力情况，分享家庭的决策权。④情感权威型：由家庭情感生活中起主导作用者决策。如“妻管严”、“小皇帝”–家庭权力结构不是一成不变的，它会受到社会发展、家庭变迁等因素的影响而发生改变。它是全科医生进行家庭评估和干预的重要资料，全科医生必须首先弄清家庭的决策者，并正确其的积极合作，才能对全家实施有效的干预等措施。2、家庭角色家庭角色是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。角色期待：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”。角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，具有终生性。角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。“婆媳吵架”、“子女培养”角色角色期待角色行为角色行为的发展过程--角色学习家庭角色功能正常与否，是影响家庭功能的重要因素之一。判断家庭角色功能良好，必须同时满足以下5个标准：–家庭对每一成员的角色期待是一致的；–角色期待能够满足成员的心理需要；–角色期待符合自我个性发展；–对角色的转变富有弹性；–都能适应转换的角色规范。3、家庭沟通类型沟通是家庭成员相互作用的关键，是维持家庭系统稳定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指标。沟通成员间相互作用的关键相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维持家庭稳定的手段第一种水平：交流的内容是什么情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你”受损家庭功能不良早期机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班”、“把盐递给我”中断家庭功能障碍的中、晚期第二种水平：信息的表达是否是明白的、清楚的、坦率的，或者是掩饰的、模棱两可的、混淆不清的。明白的交往信息：我很想你！掩饰的交往信息：你不在的时候时间过得很慢。第三种水平：是否直接针对信息的接受者直接的交往必须清楚地表明所指的接受者。间接的或替代的交往不是针对某个接受者，而是泛指一些人，而深层的含义是针对某个人的。直接的交往：我不喜欢你！间接的交往：我不喜欢不把别人放在眼里的人。家庭交往可能有6种基本的方式：①感情交往。②机械交往。③明白而直接的交往：我很想你！④明白而间接的交往：男人都是些感情骗子。⑤掩饰而直接的交往：我不喜欢你的那些朋友。⑥掩饰而间接的交往：男人都是沙文主义者。当家庭成员之间出现交往障碍时，一般感情交往最先受影响，而如果连机械交往也失败了，家庭将陷入困境。有时，家庭问题的根本原因就是交往方式问题家庭沟通应明白而直接4、家庭的价值观：主要指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观等健康信念模式，这些直接影响着家庭成员的就医与遵医行为、不良生活方式的改变及预防保健措施的执行等方面，因而帮助家庭树立正确的健康观，对维护和促进家庭成员的健康意义重大。全科医生了解家庭的价值观，特别是健康观，和家庭一起制定防、治、保、康计划。案例——家庭对个人有什么影响张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说，致使用药过程断续。家庭权力中心、家庭健康意识与习惯四、家庭对健康的影响1、疾病与家庭（1）家庭与遗传病先天性疾病：先天性痴呆症、精神分裂症、血友病慢性疾病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤（2）家庭与感染：感染性疾病、神经官能症（配偶间的影响）（3）家庭与成长2、慢性病与家庭：家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关3、饮食、生活、行为与家庭家庭成员的生活方式、习惯、各种行为等“相似性”4、疾病预防与家庭5、婚姻与健康年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高10倍结核病高12倍神经系统疾病高8倍心血管病高5—10倍呼吸道疾病高8倍再婚后，他们的死亡率低于普通对照组家庭对健康的保护作用6、家庭经济与健康7、家庭关系不良与健康8、家庭对儿童社会化的影响家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件父母的行为儿童人格形成发展关键期孩子3个月至4岁避免孩子与父母分离长期丧失父母照顾自杀、抑郁和社会病态人格家庭功能儿童身体健康、儿童的社会化儿童智力、个性、意志品质案例——家庭对个人有什么影响陈某，南方人，45岁，高中文化；其妻，43岁，待业；女儿，20岁，高中毕业，待业；儿子，14岁，初三学生。迁至北方某城市经商和生活，由于生意不景气，家庭经常常入不敷入，仍债台高筑，陈某常借酒消愁。女儿常在外夜宿不归；儿子辍学，又因几次小偷行为被抓；母亲深感无助，几次自杀未遂。近期在医院检查时发现患有高血压、糖尿病，但未作任何治疗。与健康伤害相关的家庭事件、家庭危机、家庭内外资源状态第二节以家庭为单位的照顾一、家庭照顾中的三级预防一级预防1、生活方式相关疾病：饮食，瘾癖，休息与锻炼，基本生活习惯2、健康维护：免疫接种，健康检查3、家庭生活教育：性生活，婚姻指导，产前保健，老年人问题二级预防1、医生与病人共同监测健康2、鼓励病人及时就医3、监督病人遵医嘱三级预防1、对患慢性病的家庭成员，既督促其遵医嘱，又使其保持适当的独立活动能力2、对患慢性病的家庭成员带给家中的变化，全体家人做出相应的调整3、对家人患重病或临终所带来的家庭危机做出调适二、家庭生活周期的照顾家庭也像个人一样，有其发生、发展和结束的过程，其中的任何重大事件都会给其成员的心理和生理健康造成影响。家庭生活周期（FamilyLifeCycle）指家庭遵循社会与自然的规律所产生、发展与消亡的过程。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期迎接家庭角色变化的挑战家庭生活周期家庭生活周期1主要家庭问题-性生活协调和计划生育-稳定婚姻关系-双方互相适应及沟通-适应新的亲戚关系-准备承担父母角色保健服务重点-婚前健康检查-性生活指导-计划生育指导-心理咨询新婚家庭生活周期-2家庭问题-父母角色的适应-经济压力增加-生活节律变化-养育和照顾幼儿-母亲的产后恢复第一个孩子出生（最大孩子介于0—30个月）保健服务重点-母乳喂养-哺乳期性指导-新生儿喂养-预防接种-婴幼儿营养与发育家庭生活周期-3有学龄前儿童（最大孩子介于30个月到6岁大）家庭问题-儿童的身心发展问题-安全保护问题-上幼儿园的问题保健服务重点-合理营养-监测和促进生长发育-疾病防治-形成良好习惯-防止意外事故家庭生活周期-4有学龄儿童（最大孩子介于6~13岁）家庭问题-儿童的身心发展-上学与学业问题-性教育问题-青春期卫生保健服务重点-学龄前期儿童保健-引导正确应对学习压力-合理“社会化”-防止意外事故家庭生活周期-5有青少年（最大孩子介于13—20岁）家庭问题-青少年的教育与沟通-与父母的代沟问题、社会化问题-青少年的性教育及与异性的交往、恋爱保健服务重点-防止意外事故-健康生活指导-青春期教育与性教育-防止早恋早婚家庭生活周期-6孩子离家创业（最大孩子离家至最小孩子离家）家庭问题-父母与子女的关系-父母开始有孤独感-疾病开始增多-重新适应婚姻关系-照顾高龄父母保健服务重点-心理咨询-消除孤独感-定期体检-更年期保健家庭生活周期-7空巢期(父母独处至退休)家庭问题-重新适应两人生活-计划退休后的生活-疾病问题保健服务重点-防止药物成瘾-防范意外事故-定期体检-改变不健康生活方式家庭生活周期-8退休(退休至死亡)家庭问题-适应退休生活-经济收入下降-生活依赖性增强-面临老年病、衰老丧偶、死亡保健服务重点-慢性病防治-孤独心理照顾-提高生活自理能力-提高社会生活能力-丧偶期照顾