12对脑神经

十二对颅神经检查概述脑神经组成共12对，顺序用罗马字码表示。Ⅰ嗅神经Ⅱ视神经Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅴ三叉神经Ⅵ外展神经Ⅶ面神经Ⅷ前庭蜗神经Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经Ⅺ副神经Ⅻ舌下神经口诀：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展七面八听九舌咽，迷副舌下神经全②感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对）12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配脑神经的分类按功能分为：①运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对）③混合性神经（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）脑神经连脑的部位一端脑，二间脑，三腹四背在中脑五六七八在脑桥，最后四对延髓找12对颅神经进出脑的部位一、嗅神经（Ⅰ）（OlfactoryNerve）图2嗅觉传导径路嗅细胞（Ⅰ级神经元）嗅球（Ⅱ级神经元）颞叶钩回海马回前部杏仁核）嗅中枢【解剖结构及生理功能】嗅神经的检查让患者闭目，压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别。禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维。【病损表现及定位诊断】一、嗅神经（Ⅰ）（OlfactoryNerve）（一）嗅中枢病变嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维刺激性病灶引起幻嗅发作患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭皮蛋、烧胶皮的气味可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（三）鼻腔局部病变颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关二、视神经（Ⅱ）（OpticNerve）（距状裂两侧的楔回和舌回）外侧膝状体感光细胞双极细胞神经节细胞视网膜视神经（Ⅰ级神经元）（Ⅱ级神经元）视杆细胞视锥细胞视交叉视束（Ⅲ级神经元）视放射枕叶视皮质中枢内囊后肢视觉传导通路视神经检查视力视野眼底检查视力视力检查包括远视力与近视力两方面，分别用国际远视力表和近视力表检查。被检者坐在距视力表5m的地方，双眼分别检查，先右后左，从上而下，受检者迅速说出视标缺口方向,把说对的最小视标一行的字号记录下来。正常人的视力为1.0或者5.0，视力减退＜1.0，检查时应注意排除影响视力的眼部病变。临床意义视力障碍的程度可分别以视力表、指数、指动和光感等表示。视力减退或丧失可见于视神经或视交叉损害，如肿瘤压迫、外伤、视神经炎、视神经乳头水肿或萎缩等。视野患者背光与检查者相对而坐，距离0.5m(约为一臂距离)。遮住一只眼，另一只眼固定不动，正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约60°，向外90°~100°，向上约50°~60°，向下60°~75°，外下方视野最大。视野缺损类型视神经损害：单眼全盲视交叉正中损害：双颞侧偏盲视交叉外侧部损害：同向性鼻侧视野偏盲视束损害：对侧同向性偏盲视辐射、视中枢损害：象限盲、偏盲眼底检查检查宜在暗室中进行，病人多取坐位。检查右眼时，检查者位于患者的右侧，用右手持镜，右眼观察；检查左眼时，则位于患者左侧，左手持镜，用左眼观察。观察视神经乳头的形状、大小、色泽，边缘是否清晰。观察视网膜动、静脉，注意血管的粗细、行径、分支角度及动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象。观察黄斑部，注意其大小、中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等。观察视网膜，注意有无水肿、渗出、出血、剥离及新生血管等。临床意义当颅内压升高时，视乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血，并可见火焰状出血，称为视乳头水肿。见于颅内肿瘤，脑部蛛网膜粘连以及颅内出血等。三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）眼球运动神经（一）动眼神经（oculomotornerve）（二）滑车神经（trochlearnerve）（三）展神经（abducentnerve）【解剖结构及生理功能】Ⅲ.动眼神经Ⅳ.滑车神经上斜肌脚间窝(中脑)眶上裂上直肌、上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌Ⅵ.展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核展N核桥延沟(内侧)外侧核正中核E-W核动眼N核（1）动眼神经麻痹：患侧大部分眼外肌麻痹【病损表现及定位诊断】三、动眼、滑车和展神经不同部位的眼肌损害完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等（2）滑车神经麻痹（3）展神经麻痹单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视常见于脑动脉瘤、鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤、脑出血、脑疝或糖尿病等患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视四、三叉神经（Ⅴ）（TrigeminalNerve）（一）感觉神经纤维1.眼神经（第1支）2.上颌神经（第2支）3.下颌神经（第3支）（二）运动神经纤维：随下颌神经走形，分布咀嚼肌三叉神经传导径路【解剖结构及生理功能】（一）三叉神经周围性损害1.三叉神经半月节和三叉神经根的病变2.三叉神经分支的病变（二）三叉神经核性损害1.感觉核①分离性感觉障碍痛温觉缺失而触觉和深感觉存在②洋葱皮样分布2.运动核【病损表现及定位诊断】四、三叉神经（Ⅴ）角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的。当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失角膜反射通路刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：角膜三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌（出现闭眼反应）五、面神经（Ⅶ）（FacialNerve）（一）运动神经（二）感觉纤维1.味觉纤维2.一般躯体感觉纤维（三）副交感神经纤维【解剖结构及生理功能】面神经分支及分布病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍。常见于脑血管病等【病损表现及定位诊断】五、面神经（Ⅶ）（FacialNerve）（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹1.面神经管前损害（1）面神经核损害（2）膝状神经节损害亨特（Hunt）综合征2.面神经管内损害3.茎乳孔以外病变（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹面神经各节段示意图膝状神经节损害周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征，见于膝状神经节带状疱疹病毒感染只表现为周围性面神经麻痹表现为周围性面神经麻痹伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上面神经核损害周围性面神经麻痹，病变在脑桥。常见于脑干肿瘤及血管病中枢性和周围性面神经麻痹表3周围性与中枢性面神经麻痹的鉴别特征周围性面神经麻痹中枢性面神经麻痹面瘫程度重轻症状表现面部表情肌瘫痪使表情动作丧失病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅和口角下垂），额支无损（两侧中枢支配），皱额、皱眉和闭眼动作无障碍；病灶对侧面部随意动作消失而哭笑等动作仍保存；常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下神经瘫恢复速度缓慢较快常见病因面神经炎脑血管疾病及脑部肿瘤六、前庭蜗神经（Ⅷ）（VestibulocochlearNerve）前庭蜗神经(位听神经)蜗神经前庭神经传导听觉反射性调节机体的平衡，调节机体对各种加速度的反应【解剖结构及生理功能】蜗神经传导径路双极神经元（Ⅰ级神经元）内耳螺旋器（Corti器）毛细胞周围突中枢突蜗神经蜗神经前后核（Ⅱ级神经元）经斜方体至对侧一部分在同侧上行，形成外侧丘系四叠体的下丘（听反射中枢）内侧膝状体Ⅲ级神经元颞横回皮质听觉中枢听辐射前庭神经（vestibularnerve）前庭神经传导径路椭圆囊、球囊和壶腹双极细胞（Ⅰ级神经元）周围突中枢突前庭神经前庭神经核群（Ⅱ级神经元）（内侧核、上核和脊髓核）外侧核绒球小结叶前庭脊髓束同侧前角细胞内侧纵束眼球运动神经核上颈髓调节躯体平衡调节眼球及颈肌反射性活动部分纤维眩晕眼球震颤平衡障碍【病损表现及定位诊断】六、前庭蜗神经（Ⅷ）（一）蜗神经听力障碍和耳鸣（二）前庭神经七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）1.感觉神经①特殊内脏感觉纤维②一般内脏感觉纤维③一般躯体感觉纤维舌咽神经的分支和分布【解剖结构及生理功能】（一）舌咽神经2.特殊内脏运动纤维3.副交感纤维起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成吞咽动作起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌迷走神经是行程最长、分布范围最广的脑神经1.感觉纤维①一般躯体感觉纤维②一般内脏感觉纤维2.特殊内脏运动纤维3.副交感纤维迷走神经的分支及分布（二）迷走神经（一）舌咽、迷走神经共同损伤真性球麻痹假性球麻痹【病损表现及定位诊断】七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）真性与假性球麻痹的鉴别特征真性球麻痹假性球麻痹病变部位舌咽、迷走神经，（一侧或两侧）双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双锥体束征无常有（二）舌咽、迷走神经单独受损咽部感觉减退或丧失咽反射消失舌后1/3味觉丧失咽肌轻度瘫痪声音嘶哑构音障碍软腭不能提升吞咽困难咳嗽无力心动过速舌咽神经麻痹迷走神经麻痹八、副神经（Ⅺ）（AccessoryNerve）【解剖结构及生理功能】为运动神经包括躯体运动特殊内脏运动由颅支和脊髓支两部分组成副神经的分支及分布（一）一侧副神经核或其神经损害同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力（二）双侧副神经核或其神经损害双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头【病损表现及定位诊断】八、副神经（Ⅺ）（AccessoryNerve）九、舌下神经（Ⅻ）（HypoglossalNerve）舌下神经只受对侧皮质脑干束支配【解剖结构及生理功能】为躯体运动神经，支配舌肌运动常见于脑血管病等【病损表现及定位诊断】九、舌下神经（Ⅻ）（一）舌下神经核上性病变一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧若一侧颏舌肌肌力减弱，则健侧肌运动将舌推向偏瘫侧，无舌肌萎缩及肌束颤动，称中枢性舌下神经麻痹一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪、舌肌萎缩，伸舌偏向患侧两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩舌下神经核的病变可伴有肌束颤动，见于肌萎缩侧索硬化或延髓空洞症等（二）舌下神经及核性病变反射感受器→传入神经元（感觉神经元）→中间神经元→传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）→周围神经（运动纤维）→效应器官（肌肉、分泌腺等）【解剖结构及生理功能】反射的解剖学基础是反射弧反射弧的组成是：1.深反射（deepreflexes）是刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反应，亦称腱反射或肌肉牵张反射临床上常做的腱反射有：肱二头肌反射（颈5~6）肱三头肌反射（颈6~7）桡骨膜反射（颈5~8）膝腱反射（腰2~4）跟腱反射（骶1~2）腹壁反射（胸7~12）提睾反射（腰1~2）跖反射（骶1~2）肛门反射（骶4~5）角膜反射咽反射2.浅反射（superficialreflex）是刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。临床上常用的有：深反射（膝腱反射）传导径路浅反射（腹壁反射）传导径路Hoffmann征和Rossolimo征的本质应属牵张反射，阳性时可认为是生理牵张反射亢进现象，只有在锥体束损伤或一侧出现时方有意义【病损表现及定位诊断】1.深反射减弱或消失2.深反射增强3.浅反射减弱或消失表5深反射定位反射检查法反应肌肉神经节段定位下颌反射轻扣微张的下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经下颌支脑桥肩胛反射叩击两肩胛间胛骨向内移动大圆肌、肩胛下肌肩胛下神经颈5~6肱二头肌反射叩击置于肱二头肌腱上的检查者的手指肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经颈5~6肱三头肌反射叩击鹰嘴上方肱三头肌腱肘关节伸直肱三头肌桡神经颈6~8桡骨膜反射叩击桡骨茎突肘关节