搜索
以家庭为单位的健康照顾山东大学卫生管理与政策研究中心曲江斌主要内容家庭的概念及功能家庭与健康家庭评估家庭健康照顾概述以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗的特征所在。20世纪中期，脱胎于通科医疗的家庭医疗综合了传统开业医生的宝贵经验，吸收和采纳了社会学家关于家庭理论与方法并进一步强调了以家庭为单位的服务，使家庭医学有了自己的学科特色，这是北美国家把全科医生、全科医疗、全科医学称为家庭医生、家庭医疗、家庭医学的主要原因。随着社会现代化的快速进展，现代家庭结构、功能甚至人们的观念发生了显著的变化。家庭结构趋于简单，核心家庭取代传统的大家庭，家庭的许多功能趋向社会转移，对社会化服务和医疗服务提出了系统性的越来越多的要求。同时，家庭正面临许多严峻的挑战，这种挑战也突出地表现在家庭成员的生活质量和身心健康上。人的一生中大部分时间都是在家庭中度过的，个人与家庭之间存在着密不可分的联系，血缘、亲情、遗传等因素决定着个人和家庭成员的健康特征，家庭的内部结构、生活周期、资源和环境、保健措施等对家庭成员的健康有着明显影响。家庭与健康、疾病的关系已逐渐引起人们的重视，将家庭保健服务引入家庭，提供完整的家庭保健服务已成为社区卫生服务的重要内容，也是全科医学产生和发展的重要基础。以家庭为保健单位的优点有：了解病人的家庭，可以找出真正的病因；增加病人对医嘱的依从性；病人的病史及症状需要病人的家庭提供；通过了解家庭可以找到真正的病人；可以扩大全科医生的服务范围。全科医生应当了解和掌握一些关于家庭保健的基本理论知识和技巧，为社区居民提供良好的家庭保健服务。一、家庭的定义、结构与功能家庭定义：家庭是指一对通过婚姻而结合的男女，有或没有孩子、有或没有健在父母所组成的生活单元。家庭是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭存在于任何民族、国家和阶层，是人们在其中生活得最长久的社会组织，是构成社会的基本单元（或细胞）。家庭制度是家庭生活中的社会关系和社会活动的规范体系，它规定了家庭的组合方式，家庭成员的地位、权力、义务及角色行为。以家庭为单位的社会，一方面保护家庭成员的权力，另一方面，也要求家庭承担起对其成员的责任。家庭的本质：人口生产关系：家庭是以一定形式的经济为基础的人口生产关系，其最基本的社会职能是通过人的生产和再生产来维持生命的延续和人类的繁衍，以维持社会的存在。经济关系：家庭的形式、性质、职能和结构都是与一定的社会经济基础相适应的，随着社会经济的发生、变化和演变，同时家庭关系由客观的经济关系来决定，有什么样的社会经济关系就有什么样的家庭关系。感情关系：大多数人是因为彼此有感情才生活在一起而组成家庭的。家庭的类型核心家庭主干家庭联合家庭其他类型核心家庭主要指一对夫妇及未婚子女组成的家庭，也包括一对夫妇或一对夫妇和未婚领养子女组成的家庭，及由父亲或母亲与其未婚子女组成的家庭（单亲家庭）（60%以上）。特点：人数少、规模小、结构简单，只有一对配偶、一个权力及活动中心，便于相处。对亲属关系网络的依赖性比其他类型的家庭为小，所受的控制和影响也小。家庭关系具有亲密和脆弱两重性。核心家庭更适合于现代化、工业化社会。主干家庭又称直系家庭，是由父母与一对已婚子女组成的家庭，包括由父母和一个已婚子女组成的直系双偶家庭、父母和一个已婚子女及若干个未婚子女组成的家庭、由鳏夫或寡母与一个已婚子女组成的家庭、已婚的兄弟姐妹与未婚的兄弟姐妹组成的家庭（20%左右）。特点：由于主干家庭是在核心家庭的基础上发展而来的，权力与活动中心仍只有一个，但还存在一个次中心（容易造成权利分散，意见不一直）。联合家庭又称为大家庭，是指由两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括由父母和几个已婚子女及孙子女居住在一起的家庭、两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭（3%左右，主要集中在农村）。特点：这类家庭多代多偶，同时存在着一个活动中心和权力中心及几个次中心或几个权力和活动中心，结构松散且不稳定。这种家庭要求家庭成员把家庭的整体利益放在首位，成员的个人利益放在第二位。这种几代同堂的大家庭曾是中国传统的类型，而现在已退至为少最少的家庭类型家庭的其他类型包括单身、同居等家庭形式，这种类型家庭在一些西方国家普遍。由于我国人口流动增加、离婚率升高等原因，这些家庭也呈增多趋势。这种类型家庭虽存在形式不在传统家庭范畴之中，但其功能、所出现的问题及解决的方法均与传统家庭相似。家庭的结构概念----是指家庭组成的类型及家庭各成员间相互关系，包括外部结构和内部结构两部分内部结构----包括角色、权力、交往和价值观四个方面;家庭成员之间的相互关系决定着家庭的内部结构外部结构----家庭结构和类型，家庭成员的成分和数量决定着家庭的外部结构家庭角色家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份，代表着他（她）在家庭中所应执行的职能，反映出他（她）在家庭中的相对位置和与其他成员之间的相互联系。但随着现代化社会的发展与家庭类型的变化，家庭的角色也在发生变化。这些变化与社会潮流、家庭成员受教育程度有关。按社会学伦理，家庭应具备的角色有：角色学习：包括学习角色的责任与特权（义务和权利）和学习角色的态度与情感。角色期待：指社会社会或家庭某种角色以及具有某种地位的人所应该表现出来的一组特定行为；角色认知：根据一个人所表现出来的行为来认识他（她）的地位和身份；角色冲突：当一个家庭成员实现不了对其的角色期待，或适应不了角色转换时，便会在内心产生矛盾、冲突心理。角色评价家庭角色是影响家庭功能的重要因素之一，可依据以下标准判断家庭成员所“扮演”的家庭角色是否合格。家庭对某个角色的期望是一致的；各个家庭成员能适应自己的角色模式；家庭的角色模式符合社会规范，能被社会接受；家庭角色能满足其成员的心理需要，即家庭成员乐意扮演自己的角色，不会产生反感；家庭角色具有一定的弹性，即在必要时能进行角色转换。家庭交往家庭交往是家庭成员间相互作用的关键，是维持家庭稳定的重要手段。家庭交往常见的方式有感情交往和机械交往两种。观察家庭交往的意义在于通过它了解家庭功能的状态。当家庭需要应付紧张事件时，感情交往最先受到影响，家庭关系的紧张也首先表现在感情交往障碍，它常常是影响家庭问题发展的重要因素。一旦机械交往也失败，家庭将陷入严重的困境。家庭价值观价值观是指判断是非的标准及对一个观念或一件事情的价值所持的态度.它规范了家庭成员的行为方式，也影响着家庭成员对外界干预的感受。每个家庭都有自己的价值观，家庭成员的价值观也相互影响，并在某些方面形成共同的价值观，指导着家庭成员的各种行为和态度。价值观的形成受到传统、社会文化环境的影响。家庭的疾病观、健康观更是直接关系到家庭成员的就医行为、对医嘱的依从性、改正不良行为等方面，因而健康的价值观是影响家庭成员对维护健康的态度的就医行为的重要因素。家庭的功能(1)家庭作为人和社会的连接点，具有满足家庭成员个人和社会最基本需要的功能，它包括生理、心理、政治、经济、教育、娱乐、宗教等方面，并且随着社会的发展而变化，一些功能退化，另一些则得到强化。但最基本的功能始终存在，多样性、基础性、独立性是家庭功能的基本特征。家庭功能(2)满足感情需要调节生理需要生育功能抚养和赡养功能经济功能社会化需要维持健康的功能二、家庭与健康家庭对个人健康和疾病的发生发展有着重要的作用，反之，家庭成员的疾病也会影响家庭的功能。了解家庭与健康之间的关系对于全科医生是十分重要的。相关案例列举：谁是真正的病人？（1）王某，男，6岁。三个月来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生给予急诊处理，而各方面检查均无异常发现。经医生与其父母深入交谈（采集病史）发现一年前曾发生过类似腹痛的数次，近三个月该儿童腹痛时均发生于父母激烈争吵时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止（注：家庭如病人，就诊者并不一定是真正的病人）（2）李某：男，59岁。机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围。近一段时间血压变得难以控制。体检除病人显得疲惫外，别无异常结果发现。在开方式问题引导下，病人述说近期已准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻子无法入睡，因而导致李某也无法入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制（注：全科医生应在家庭中寻找真正的病人）。家庭对健康与疾病的影响遗传的影响：家庭医生虽然不是遗传病专家，但应该知道适时将易感家庭转给遗传专家，让家庭了解遗传专家的建议含义。对儿童发育及社会化的影响：家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件，儿童个人（0-18岁）最重要的阶段是在家庭内完成的。对疾病传播的影响：疾病在家庭中的传播多见于感染和神经官能症。如病毒感染在家庭中有很强的传播倾向；患神经疾患母亲的孩子更可能患神经疾患。对成年人发病率与死亡率的影响：很多疾病的发生前都伴有生活压力事件的增多。如：研究表明：年轻鳏夫多种疾病的死亡率都比普通组高10倍左右。如TB高12倍，神经性疾病高8倍，心血管疾病高5-10倍。对疾病恢复的影响：家庭的支持对各种疾病（尤其是慢性病和残疾）的治疗和康复有很大的作用。对就医行为、行为方式的影响：家庭成员的健康行为往往相互影响，一个成员的求医行为往往受到另一个成员的影响。家庭环境对健康的影响相关案例讨论:家庭对个人有什么影响？（1）张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲抗，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对女儿的用药实行监督。然而三个多月的治疗并没有使其病情好转。其父亲则认为年纪轻轻的不能天天吃药，主要靠锻炼，而其母亲也不敢多说，致使用药过程断断续续（注：全科医生要注意家庭权利中心、家庭健康意识与习惯的影响）。（2）陈某，南方人，45岁，高中文化；其妻43岁，待业；女儿，20岁，高中毕业，待业；儿子14岁，初三学生；迁至北方某城市做生意。由于生意不景气，家庭经济收入常入不敷出，仍债台高筑，陈某经常借酒消愁。近期在医院检查患有高血压、糖尿病，但未做任何治疗。女儿常夜不归宿。儿子辍学，又因几次小偷行为被抓。母亲深感无助，几次自杀未遂（应注意：与健康伤害相关的家庭事件、家庭危机、家庭内外资源状态）。成员健康问题对家庭功能影响当一个家庭成员患病时，整个家庭将会产生一些情感反应，如担忧、焦虑等，整个家庭的重要活动往往围绕病人开展。如患病的成员在家庭中的作用很重要，同时这一成员的疾病又很严重，整个家庭就会陷入危机状态，家庭往往会出现严重的功能障碍。家庭问题的预测与预防家庭问题和患病一样，有其产生、发展和消亡的过程。大多数家庭都将经历一定的生活周期，处在生活周期不同阶段的家庭常存在特定的或可预见的家庭问题。全科医生可以根据有关的知识和经验确定某个家庭所处的生活周期，并在家庭生活周期的转变前后，预测这个家庭可能面对的问题或可能出现的危机，同时，为个人及其家庭提供必要的咨询、教育或预防性的保健服务。案例：一对夫妇的儿子已经进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切生活都是以儿子为中心的。对于这种情况，他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇俩接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活氛围。家庭资源是开展家庭评估的首要方面家庭资源是指家庭维持基本功能、应付紧张事件或危机状态所必需的物质和精神方面的支持。家庭资源状况在改善家庭适应能力方面起着非常重要的作用家庭资源可分为家庭内资源、家庭外资源两种家庭内资源经济支持：指提供必需的生活资料、医疗保健费用、社会活动费用等的能力；维护支持：主要指对个人健康的维护与支持；医疗处理：家庭提供及安排医疗保健的能力及家庭成员自我保健能力等；情感支持：指家庭成员间的相互关怀与爱护，提供情感上的满足和精神上的鼓励；咨询与教育：为其成员提供的生活、健康咨询和教育，建立良好的生活