搜索
临床导论课中国医大附属第一医院刘闺男教授循环系统症状•循环系统包括心脏、血管和血液循环的神经体液调节装置。•循环系统主要功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行。•循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称心血管病，其中以心脏病最多见，是一种常见病。•心血管疾病的症状常见的有：心悸、呼吸困难、胸痛、少尿、水肿、发绀、头痛、晕厥等。本次课程介绍心悸(了解)•发绀•呼吸困难心悸palpitation概念心悸是指病人能感知到心脏跳动的，一种心前区不适发生机制•目前心悸的发生机制仍不十分清楚，一般认为与心动过速、心律失常和心脏活动过度有关。•另外，还与患者的精神因素、注意力以及发生心律失常时间久暂有关。问诊要点1.易患因素•儿童多为心脏病•老年人也多为心脏病•中青年女性多见于神经敏感性增强所致2.原因或诱因注意：有无某些心脏病是否发生感染是否服用过某些药物是否有惊吓、酗酒等诱因3.起病与病程••突然发生的，无论持续多久，最终又突然停止，多为阵发性室上速。••持续的，常表示有一种不可恢复慢性疾病.•4.与运动的关系•活动后加重，常表示心功能不全，亦见于慢性贫•安静时明显，常见于自主神经功能紊乱；•运动或安静时均加重，则提示有一持续病因存在(严重心脏病等)。5.伴随症状•伴呼吸困难见于心衰；•伴发热常见于各种急性感染、心肌炎、心包炎、风湿热等；•伴心前区痛可见于心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎，亦见于心脏神经官能症•伴消瘦、多食、出汗可见于甲状腺机能亢进•伴周围循环衰竭可见于严重失水、失血等•伴晕厥或抽搐注意有无高度AVB、心室颤动或阵发性速、病窦等临床意义心源性心悸••各种心律失常，包括心动过速、心动过缓，尤其是心率突然改变时，更为明显。应激性心悸•指非心脏病原因所致的，由于交感神经兴奋性增强引起的•包括：1)②高代谢状态③缺氧④缺血2)药物性的如乙醇、肾上腺素、麻黄素、咖啡3)生理性过负荷剧烈运动、情绪激动、惊吓、非应激性心悸•常见于精神过敏者特点是不存在心肌收缩力增强、心率增快或减慢、心律不齐。发绀cyanosis概念•发绀是指血液中还原血红蛋白含量增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。•广义发绀还包含少数由于血中异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白症，硫化血红蛋白血症）所致的皮肤，粘膜青紫现象。•观察部位在皮肤较薄处，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、舌、颊部、鼻尖、耳垂、甲床等较为明显，易于观察。发生机制•临床上大多数发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，当周围毛细血管血液中还原血红蛋白超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现发绀。•临床上少数发绀是由于血液中出现异常血红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白或硫化血红蛋白所致，因为此类的变性血红蛋白都已失去摄氧能力之故，当血液中含有30g/L高铁血红蛋白或5g/L硫化血红蛋白时，就可产生发绀。问诊要点1.2.3.4.5.临床意义及其临床特点一、血液中还原血红蛋白增多1.中心性发绀•中心性发绀是心肺疾病引起的动脉血氧饱和•发绀特点全身性、除四肢与颜面之外，还累及粘膜及躯干皮肤，但皮肤是温暖的。按摩或加温后，紫绀仍不消退。（1）肺性发绀•见于各种严重性呼吸系统疾病①呼吸道(喉、气管、支气管)②肺部疾病见于肺炎、慢阻肺、肺水肿、大片③胸膜疾病④肺血管疾病见于原发性肺动脉高压、肺动静•发绀原因由于呼吸衰竭，通气或换气功能不足，肺氧合不足，使体循环毛细血管中还原血红蛋白增多所致。（2）心源性混血性发绀•见于发绀性先天心脏血管畸形，如Fallot四联症、艾森曼格氏综合征、大血管错位等。•发绀原因由于心脏及大血管间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分流量超过心输出量的1/3时，即可出现发绀。2.周围性发绀•由于周围循环障碍所致发绀。•发绀特点常见于肢体未梢部位与下垂部分，如肢端、耳垂、鼻尖与口唇。这些部位的皮肤是发凉的，若按摩或加温发绀的耳垂或肢端皮肤，使之温暖，发绀可消退。见于:(1)全身性疾病①淤血性周围性发绀见于右心衰竭，缩窄性心包炎等。发绀原因：由于体循环淤血,周围血流缓慢，氧在组织中被过多摄取所致。②缺血性周围性发绀因动脉灌注不足所致,见于严重休克。发绀原因：由于周围血管收缩，心输出量减少，循环血容量不足，周围组织血流灌注不足，缺氧所致。（2）局部循环障碍引起的局部发绀如局部动脉阻塞（雷诺病等）、血栓性静脉炎、ＤＩＣ等。（３）红细胞增多见于红细胞增多症。3.混合性发绀•中心性发绀与周围性发绀并存，见于慢性心力衰竭（全心衰竭）。二、血液中存在异常血红蛋白衍生物1.药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症(1)通常由伯氨喹林、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、硝基苯、苯•发绀原因由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，使其失去与氧结合的能力所致。•发绀特点①急骤出现，暂时性，病情严重，经氧疗后发绀不消退；②抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为③若iv亚甲蓝溶液，硫代硫酸钠或大量维生素C，可使发31肠原性青紫症：由于大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，而引起的中毒性高缺血红蛋白血症，而出现发绀，称为肠原性青紫症。(2)先天性高铁血红蛋白血症发绀特点病人自幼即有发绀，而无心肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。2.硫化血红蛋白血症•产生硫化血红蛋白条件凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，但患者必须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫•发绀产生原因服用的含氮化合物或芳香族氨基化合物起触媒作用，使硫化氢作用于血红蛋白，而生成•发绀特点①发绀时间长，可达数月或更长，因为硫化血红蛋白一经形成不论在体内或体外均不能恢复为血红②患者血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明血中硫化血伴随症状•伴随呼吸困难见于重症心、肺疾病和急性呼吸梗阻，气胸等；•急性发绀伴意识障碍和衰竭状态者见于某些药物或化学物品的急性中毒、休克、急性肺部•伴杵状指说明病程长、发绀重，见于发绀型先心病及某些慢性肺•反复发作的肢端发绀见于某些结缔组织病、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎，冷球蛋白血症。呼吸困难dyspnea概念•呼吸困难是指患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，而客观上表现为患者用力呼吸，并有呼吸频率，深度和节律改变，可见辅助肌参与呼•正常成人静息状态下，呼吸频率为：16-18次/min，节律基本均匀而整齐，且可自主控制。发生机制•呼吸困难发生与呼吸运动的变化有关。•使呼吸运动发生改变的主要机制是：各种原因引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留，刺激外周化学感受器(主动脉体和颈动脉体的化学感受器)，通过迷走神经传入延髓的呼吸中枢，由呼吸中枢发生冲动，经脊髓前角，由运动神经原传至呼吸肌，反射引起呼吸频率，深度及/或节律的改变。问诊要点1.原因或诱因•呼吸困难发生常在原有疾病或特殊条件下•注意有无心肺疾病、异物吸入，肾脏病或糖尿病等病史。2.发病情况•起病缓者可见于心肺慢性疾病；•起病较急者见于肺水肿、肺不张、大叶性肺炎等；•突然发生严重呼吸困难见于呼吸道异物，大片肺梗3.呼吸频率•呼吸过速：R＞24次/min，见于呼吸道•呼吸过缓：R＜12次/min，是呼吸中枢受抑制表现。4.呼吸深度•呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，常伴鼾音，称为酸中毒大呼吸(kussmaul呼吸)•呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹、镇静药过量等5.呼吸节律•常见的节律改变潮式呼吸(cheyne-stoke呼吸)是一特点由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随一段呼吸暂停后，又开如上变化的周期意义是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢系统疾病及脑部血流循环障碍，如脑动脉硬化、心衰、颅内高压等。6.呼吸时限•吸气性呼吸困难特点吸气显著困难，重者由于呼吸极度用力，胸腔负压显著增大，吸气时可见胸骨上窝，锁骨上窝及肋间隙凹陷称为三凹症，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。意义多见于上呼吸道不完全阻塞，如喉水肿、喉癌、气管异物等。•呼气性呼吸困难特点呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音意义多见于下呼吸道(小支气管及肺组织)不完全阻塞，如•混合性呼吸困难特点意义由于广泛肺组织病变使呼吸面积减少影响换气功能所致，见于重症肺炎，大片肺梗死。7.活动及体位(1)左心衰竭所致呼吸困难劳力性呼吸困难，即活动时发生或加重，休息时减②随病情加重，变为持续性呼吸困难，表现为坐位或立位时减轻，卧位时加重，病情加重时病人常被迫端坐呼吸其原因坐位时下半身回心血量↓}→减轻肺淤血→肺活量↑→呼吸膈肌位置↓困难减轻③特点病人常在夜间发生，睡眠中突然感胸闷、气急而惊醒，被迫坐起，轻者历时数分钟至数十分钟。重者发原因i.睡眠中迷走神经兴奋性↑→冠状动脉痉挛→心肌供血→ii.仰卧位时→下半身回心血量↑、膈肌位置↑→加(2)慢阻肺、肺间质纤维化也以劳力性呼吸困难为较早临床表现，8.精神因素•病人因精神因素出现呼吸困难，客观上无引起呼吸困难的器质性病变存在，常见•癔病表现为发作时呼吸表浅而频数，可达60～80次/min，并因过度换气而发生胸痛及呼吸性碱中毒，表现为肢体•叹气样呼吸困难病人主观上感到呼吸困难，而客观上无呼吸困难表现。在正常呼吸节律中偶有一次深大呼吸，伴有叹气样呼气，在叹息后自觉9.伴随症状•急性呼吸困难伴一侧胸痛见于肺炎、急性胸膜炎，自发性气胸、肺栓塞、急性心肌梗死等。•伴发热•伴咳嗽、咳痰①咳脓痰见于慢支，肺脓肿②咳大量粉红色泡沫样痰见于左心衰竭③咳铁锈色痰见于大叶性肺炎•发作性呼吸困难伴哮鸣音•伴昏迷提示脑出血、脑膜炎、休克型肺炎，尿毒症等临床意义肺源性呼吸困难由呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳潴留所致。•气道阻塞见于喉、气管与大气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻•肺脏疾病见于各型肺炎、重症肺结核、肺脓肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张•胸廓疾病见于严重胸部畸形，自发性气胸，大量胸腔积液等•神经肌肉疾病常见重症肌无力，某些药物致呼吸肌麻•膈肌运动受限见于膈麻痹，大量腹水，腹腔巨大肿瘤心源性呼吸困难见于循环系统疾病所致的心力哀竭•左心衰竭呼吸困难主要由于肺淤血所致常见于高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心•右心衰竭呼吸困难主要由于体循环淤血所致，尚伴有静脉压增高表现。常见于慢性肺心病、肺动脉瓣狭窄等先心病，以中毒性呼吸困难•各种原因所致的代谢性酸中毒如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等•药物中毒如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等，使呼吸中枢受抑制。•毒血症如急性感染等，由于产生毒性代谢产物、血源性呼吸困难•由血液疾病引起见于重症贫血、白血病、高铁血红蛋白血症等。•大出血或休克时因缺氧，使血氧不足，刺激呼吸中枢所致。神经精神性呼吸困难•病理性由于重症脑部疾病直接刺激呼吸中枢所致，见于脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑•生理性由于精神因素所致呼吸困难，见于癔病等病例•一名女病人，45岁，5年前因感冒、咳嗽、心悸，到当地医院检查，诊断：风心病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。3年前开始出现活动时心悸、呼吸困难、咳嗽、咳少量白色泡沫痰，休息后可缓解，尚能从事一般家务。近一年呼吸困难加重，一般家务劳动既出现心悸、呼吸困难，平卧时加重，需高枕卧，有时在夜间睡眠中憋醒，出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳白色泡沫痰，坐起10分钟左右可缓解。自觉头晕，腹胀，间断出现双下肢水肿、少尿。病来无咯血，无恶心、呕吐，无晕厥，食欲减退，大便正常。•问题心源性呼吸困难及水肿特点是什么？