心脏性猝死与ICD防治

2020/3/151心脏性猝死及ICD防治北京大学人民医院张海澄2020/3/152一、心脏性猝死的新概念2020/3/1531NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%肿瘤20.2%其他11.2%心脏病猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。心脏性猝死占总死亡的15%~20%根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别引起死亡的疾病分布心脏性猝死（传统）2020/3/154心脏性猝死的新概念：（2006年ACC/AHA/ESC）有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡根据这一定义，可以推出:（1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者，成为有心脏性猝死病史者；（2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥心脏性猝死的新概念2020/3/155心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行回复者心性猝死与心性晕厥的比较：相同点：均有意识丧失，均与心脏有关不同点：意识丧失+抢救意识丧失+自行恢复（晕厥）不成功：猝死者成功：生还者心脏性猝死与晕厥的区别2020/3/156心脏骤停和猝死的临床分型1.原发性：不管潜在疾病的临床程度如何，从来未发生过心脏骤停患者，发生为无急性疾病时（AMI）触发时，也称原发性心律失常性猝死2.继发性：先前发生过心脏骤停或等同事件的生还者2020/3/157二、猝死的流行病学2020/3/1581.发生率：欧美35岁者，年发生率0.1%~0.2%根据这一发生率：中国总数130~260万/年美国每年45万，每分钟1人猝死中国每年130万，每分钟3人猝死猝死的流行病学2020/3/1591NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%肿瘤20.2%其他11.2%心脏病2.猝死与心脏性猝死猝死是医学面临的最严峻挑战猝死占总死亡的15%~20%，严重威胁着人类的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病学2020/3/1510心性猝死是人类猝死的主要原因Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5％猝死的流行病学2020/3/1511AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死88％心律失常12％其他心脏病心性猝死的原因83%恶性室性心律失常17%缓慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病学2020/3/1512心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病肺癌猝死流行病学3、猝死发生率有增高趋势2020/3/1513美国猝死的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞猝死流行病学2020/3/1514猝死的流行病学遗传性心律失常猝死的特征1.发病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%例：Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.药物治疗效果差猝死发生率有增高趋势2020/3/1515Brugada猝死家系谱猝死者提供家族资料者心电图可见I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年会上首次报告了Brugada综合征2020/3/1516在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,0003~5%2欧洲400,00045%4猝死生还率（幸存者）猝死流行病学2020/3/1517有猝死病史的患者短期内猝死率较高1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数/年有冠心病高危因素冠心病EF35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT总人群3025201050猝死发生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT2SCD-HeFT2020/3/15182）猝死易发时间时间生物学及流行病学研究表明日周期：晨起周周期：星期一季节周期：冬季3）年龄猝死年龄峰值：0-6个月45-75岁＜30岁＞35岁1/10万1/1000100倍2020/3/15194）性别年轻及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保护5）生活方式吸烟：10年吸烟史SCD增加2-3倍体重：体重的相对增加，SCD增加30%-70%剧烈活动：与低水平或不活动相比增加17倍猝死流行病学4.猝死的相关因素2020/3/1520三、猝死的危险人群及ICD防治2020/3/1521男性吸烟肥胖糖尿病不运动既往心梗史/冠心病史LVEF低下和心衰既往心脏骤停史，或室速史慢性缺血性心脏病伴室早运动试验后发生室早电生理参数（如：QTc、QRS间期、QT离散度、HRV、TWA、压力反射试验）房颤一、心脏性猝死的一般危险因素猝死的危险因素及高危因素2020/3/1522既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF35%(2006年指南)肥厚型心肌病遗传性心律失常快速房性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险二、猝死的高危因素猝死的危险因素及高危因素AVID:不同类型心律失常生存率AndersonJL,etal.Circulation1999;99:1692-1699.1.00.90.80.70.650123Years累计生存率不明原因晕厥有症状无晕厥的VTVF短暂的可转复的VT/VF无症状VT有晕厥的VTp=0.007MUSTT:CAD,EF0.40,NSVT,&EP诱发VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRxMADIT:MI,EF0.35,NSVT,&EP诱发VTNo.ofPatients除颤组95805331173传统治疗组101674829170Years1.00.80.60.40.20.0012345存活率%传统治疗组除颤组RR=0.46p=0.009MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.有NSVT的患者，SCA风险更高1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.051015202530351Year2Years3Years5YearsMUSTTMADIT-II%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF30%10%MUSTT1和MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率SCD风险中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？左心室功能不全的患者MADIT-IIMI4周,LVEF30%MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除颤器组742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统组490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3传统组2年死亡率25%0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodaronevs.Placebo1.060.86,1.300.529ICDTherapyvs.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFTNYHAII或III，LVEF35%ProbabilityofSurvival1.065432100.90.80.70.0ICDP=0.08StandardtherapyProphylacticICDinNon-ischemicDCM(LVEF36%),n=454,79%NYHAI-IIDEFINITETrialDeathfromAnyCauseSurvival(yr)NEnglJMed2004,350