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心脏性猝死(SCD)的一级预防直击猝死！（残酷的事实）•2006年8月18日，著名小品演员、国家一级演员高秀敏因突发性心脏病在长春去世，年仅46岁如果能早期诊断她为SCA高危患者，结局会是什么呢？直击猝死！（残酷的事实）•2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？直击猝死！（残酷的事实）•2007年6月23日下午，著名相声演员侯耀文在北京家中心脏病突发猝死如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？直击猝死！（残酷的事实）•2012年11月25日上午，中国歼15舰载机项目总指挥罗阳，在大连执行任务时，突发急性心肌梗死，经抢救无效在工作岗位上殉职，享年51岁直击猝死！（残酷的事实）•2013年3月6日上午，第十二届全国人大代表、杭州市委副书记、市长邵占维同志在出席全国两会期间，突发心脏病，经全力抢救无效死亡，终年58岁。据专家诊断死因为恶性心律失常导致的心源性猝死直击猝死！（残酷的事实）•2013年7月10日上午，武警西藏总队司令员（正军职）、全国人大代表郭毅力同志（少将警衔），因突发心脏病，经全力抢救无效，因公殉职，终年56岁心脏性猝死的预防•二级预防对已发生过心脏骤停的病人实施预防•一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防院外存活率1%如何救治99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防SCD的预防SCD的一级预防•基础疾病治疗•药物治疗•ICD治疗SCD的一级预防(1)•基础疾病治疗-先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗-冠心病者行血运重建术：占SCD的50%~70%-对缓慢心律失常者植入心脏起搏器-对快速性心律失常者行射频消融术SCD的一级预防(1)•去除各种诱因–纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾–保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷SCD的一级预防•基础疾病治疗•药物治疗•ICD治疗SCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物挪威噻吗洛尔试验及β-受体阻滞剂心脏发作试验NuttallSL,ToescuV,KendallMJ.BMJ.2000;320:581.与安慰剂相比，β-受体阻滞剂对心肌梗死后SCD的长期影响安慰剂组β-受体阻滞剂患者总数总死亡数SCD数(%)患者总数总死亡数SCD数（%）Norwegiantimololtrial93915295(63)9459847(48)Blockerheartattacktrial192118889(47)191613864(46)安慰剂卡维地洛l危险比(95%CI)心血管死亡1391040.75(0.58-0.96)SCD69510.74(0.51-1.06)泵衰竭死亡30180.60(0.33-1.07)CAPRICORN试验-TRIALRESULTS-DargieHJetal.EurJHeartFail.2000;2:325-332.CIBISII试验-RESULTS-PPrimaryendpointAll-causemortalitySecondaryendpointsAll-causehospitaladmissionAllcardiovasculardeathsCombinedendpointExploratoryanalysesSuddendeathHospitaladmissionforworseningheartfailure1739123561812339294120.66(0.540.81)0.80(0.710.91)0.71(0.56-0.90)0.79(0.690.90)0.56(0.39-0.80)0.64(0.530.79)0.00010.00060.00490.00040.00110.0001PrimaryandsecondaryoutcomesPlacebo(n=1320)(%)(n=1327)(%)Hazardratio(95%CI)CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353––––MERIT-HF试验-RESULTS-MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001–7.00.51.01.5RelativeriskformortalityRelativerisk(95%CI)MortalityMetoprololCR/XLbetterRiskreduction(%)TotalmortalityCardiovascularmortalitySuddendeathDeathfromworseningheartfailure343841490.00620.000030.00020.0023Pβ受体阻滞剂在SCD中预防作用StudyBHATNorwegianCOPERNICUSCIBIS-IICAPRICORNMERIT-HFSCDRiskReduction(p-value)DrugPropranoloTimololmetoprololcarvedilolbisoprololcarvedilolTotalDeathRiskReduction(p-value)34%(＜0.00009)23%(＜0.031)26%(＜0.005)39%(＜0.0005)35%(＜0.001)34%(＜0.0001)NotreportedNotreported26%(＜0.099)41%(＜0.0002)44%(＜0.001)NotreportedSCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物胺碘酮在SCD中的预防作用ConnollySJ.Meta-analysisofantiarrhythmicdrugtrials.AmJCardiol1999;84:90R–3R.Ameta-analysisofeffectsofamiodaroneonSCD胺碘酮对SCD影响的meta分析-RESULTS-胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者SCD的累积危险度AmiodaroneControlTotalmortalityArrhythmic/suddendeath29%reductioninarrhythmicdeathP=0.0003SCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物ACEI、ARB及醛固酮抑制剂在SCD中的预防作用DrugTotalDeathRiskReduction(p-value)StudySCDRiskReduction(p-value)HOPERamipril26%(0.005)38%(0.02)SOLVD—TEnalapril16%(0.004)10%(NS)EPHESUSEplerenone8%(=0.02)58%(P=0.008)RALESSpironolactone30%(0.001)29%(0.02)CHARMCandesartan12%(p=0.018)NotreportedSOLVD—PEnalapril8%(0.3)7%(NS)SCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物1%2%3%4%StatinsPlaceboornotreatmentSCD死亡率下降19%p=0.003LevantesiGetal.Meta-analysisofeffectofstatintreatmentonriskofsuddendeath.AmJCardiol.2007;100:1644-1650.Statins在SCD中的预防作用:meta分析SCD的一级预防•基础疾病治疗•药物治疗•ICD治疗SCD的一级预防(3)•ICD治疗–临床试验–适应证–困难及希望ICD预防猝死:一级预防临床试验•其中共同的入选标准：左室收缩功能障碍,未发现致命室性心律失常的猝死高危患者–MADIT–MADITII–DEFINITE–COMPANION–MUSTT–SEARCH-MI–SCD-HeFT–CABG-patch–DINAMIT能够显著降低总死亡率无显著性意义ICD一级预防的临床试验•MADIT•MUSTT•MADIT-II•SEARCH-MI与心肌梗死后高危患者有关的试验SCD的一级预防(3)•SCD-HeFT•COMPANION•DEFINITE与心衰高危患者有关的试验ICD一级预防的临床试验SCD一级预防(3)一级预防中ICD能明显降低死亡率•MADIT、MADIT-II及SEARCH-MI:对心梗后的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率•MUSTT:对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率•DEFINITE:ICD有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全患者的总死亡率•SCD-HeFT:ICD有效降低心衰患者的死亡率•COMPANION:CRT-D能有效降低中重度左室功能不全患者死亡率020406080MADITMUSTTMADIT-IIOverallDeathArrhythmicDeath020406080AVIDCASHCIDSOverallDeathArrhythmicDeath1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13,42576一级预防比二级预防降低死亡率更明显54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3YearsSCD的一级预防(3)•ICD治疗–临床试验–适应证–困难及希望心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III级（MADITI、DINAMIT）NYHAII或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI级（MADITII）心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40％,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIACC/AHA/HRS2012年ICD治疗适应证指南（一级预防）SCD的一级预防(3)•ICD治疗–临床试验–适应证–困难及希望一级预防的困难•最理想的费用--效益比是多少？•用LVEF筛选高危的患者是否可靠？•医师认识到一级预防重要性吗？•患者及家属愿意接受ICD治疗吗？困难（1）:费用--效益比•在美国大约有50万医保患者能够安装ICD用于一级预防•在中国，能够