心脏性猝死的防治进展

1心脏性猝死的防治进展2心脏性猝死的定义由心脏引起的、不能预料的、非人为因素所致的、１小时内突然的自然死亡。3心脏猝死和骤仃的区别•死亡是生物学功能不可逆转的仃止；•骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。4心脏性猝死的发生率•工业化国家：每周每百万人口中约30人•我国北京：每周每百万人口中＜15人•美国每年有＞50万人死于SCD，1人/min•我国猝死发生率：城市60/10万农村46/10万5心脏性猝死的发生率•一般概况◆年龄分布有二个高峰第一峰：刚出生至６个月第二峰：35~70岁，以30~39岁多见◆性别男：女＝5~10：1，男性的灾难糖尿病患者女性高于男性6现场处理与预后关系CPRDC活着到急诊室活着离开急诊室＋－23%7%＋＋56%26%VT88%67%VF40%23%心脏仃搏9%0%7SCD的发病机理•心电不稳定性◆心律失常是SCD的基本原因◆VF是SCD的主要表现形式◆恶性室律失常是先导※VF占75%※心脏仃搏占20%※心电机械分离占5%8SCD的发病机理抗心律失常药物的致心律失常作用作者例数Holter正在用抗心律失常药物Nikolic6VT/VF3/6Patt15VT/VF12例洋地黄5例奎尼丁Milnei13VT/VF10/13Luna1组*全部*VF8%，VT→VF62%，TdP13%，过缓17%9SCD的发病机理•器质性心脏病冠心病75%其他心脏病20%不明原因5%10SCD的促发因素•过度劳累，•情绪激动，精神刺激，•剧烈运动，•饱餐，饮酒，吸烟，•电介质紊乱，•药物中毒。11SCD的触发机制室性心律失常低氧血症低钾血症，低镁血症儿茶酚胺↑精神负荷药物影响12SCD常见的心律失常心律失常类型例数%过缓性心律失常1118快速性心律失常5082单形性VT2643多形性VT1525TdP58原发性室颤35心房扑动1113伴随SCD的疾病•SMI，MI（AMI.OMI）•DCM，HCM，酒精性心肌病，ARVD•高血压病•LQTS•预激综合征•二尖瓣脱垂14SCD的危险因素好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中作者例数发生在睡眠中例数（%）Schaffer5717浙医大6440（68）Adelson500379（76）▲AHA指出：多发时间为6~12am，尤其是10am以后▲与BPPltSNS有关15SCD的危险因素季节：10~1月，寒冷季节2/3在暖和室内16SCD的危险因素体力活动☆瞬间猝死者与运动明显相关运动后儿茶酚胺水平↑10倍☆1~24h内死亡者，只有10%做过运动17SCD的危险因素精神因素高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面Myers100例SCD40例有精神因素23例死前半h有负性精神因素17例发病前24h内有精神剌激5例有＞半年的慢性焦虑Reich117例25例发病前24h内有剧烈情绪激动史SNS兴奋，儿茶酚胺释放，MVO2↑，Plt聚集，VF阈↓，诱发恶性室律失常有关。18SCD的危险因素肥胖SCD随超重程度而增加一般比＜标准体重者高2倍19SCD的危险因素吸烟◆吸烟与SCD明显相关；◆吸烟的青年人比不吸烟者，SCD高3~4倍，老年人中高2倍；◆由于烟碱的作用，☆可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2、心肌应激性、Plt粘附性、碳化HB浓度；☆降低氧携带能力、VF阈值，造成致死性心律失常；◆戒烟后猝死率可↓20~50%。20SCD的危险因素高血压▲高血压即使是轻度的，SCD率也成倍增加；▲SBP＞160比140mmHg，SCD危险性高3倍。21SCD的危险因素糖尿病■是血管病变的先兆■使冠心病发生率↑■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑■Plt粘附性↑■纤溶酶活性↓■SCD危险性↑，尤其是女性。22SCD的危险因素LVH提示有潜在猝死危险性50例SCD，1/8有LVH23SCD的危险因素HF猝死危险性比一般人群高7~10倍◆在确定心衰后4年内男性中的55%死亡女性中的24%死亡其中50%是猝死◆LVEF＜30%早期死亡的危险性↑５倍晚期死亡的危险性↑2倍24室早的Lown分级0级无室早Ⅰ级Ⅰa偶尔单发，＜1次/min，＜30次/hⅠb偶尔单发，＞1次/min，＜30次/hⅡ级频发早搏，＞1次/min，＞30次/hⅢ级多形性/多源性室早Ⅳ级Ⅳa室早连发，呈二联律或三联律Ⅳb室早连发，连续三次以上，最长不超过7次Ⅴ级RonT室早，Holter出现≥3次/h者Ⅱ级以上可能为VF的先兆，Ⅲ级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测AMI患者SCD的危险性。25SCD的危险因素心律失常◆高级别的室早为猝死先兆，※猝死危险性↑2倍；※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、LVEF＜40%、电介质紊乱、心肌缺血者，预测意义更大；◆室内阻滞是独立致死危险因素，※SCD高5~9倍，※伴CHD、心绞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。26冠脉粥样硬化◆SCD以CHD为多见；◆冠脉严重狭窄支数越多，SCD可能愈大；◆前间隔缺血是诱发VT、VF的重要原因；◆1076例SMI随访2~7年，８%发生SCD；国内报道※ｌ例年龄最小的冠心病猝死者，仅21岁，※ｌ例室律失常猝死者，仅26岁，已有严重冠脉病变。27心律失常的性质◆良性VA无器质性心脏病，偶发/多发PVCs，无症状轻微症状；◆潜在恶性VA高危人群出现复杂性PVCs；◆恶性VA持续性VT/VF伴晕厥发作。良性VA主张用药的专家1%恶性VA主张用药的专家100%潜在恶性VA主张用药的专家50%良性VA主张用药的专家1%恶性VA主张用药的专家100%潜在恶性VA主张用药的专家50%28高危人群中年以上男性有器质性心脏病高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者吸烟、LVH、VLP（＋）、LVEF↓、QT↑出现复杂性室早29冠心病猝死机制–冠脉粥样硬化是SCD的基本病理改变，但15~20%冠脉仅有轻度化；–斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；–冠脉痉挛，25%出现VT、VF、昏厥、SCD↑–再灌注心律失常；–心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；–高级别的室律失常。30冠心病猝死预报因子▲室律失常◇复杂性室早，◇低运动量诱发室早，◇VLP（＋）▲BBB▲QT↑▲左室功能障碍LVEF＜0.30▲残余心肌缺血◇远离梗塞区缺血，◇ST↓＞2mm，◇多支病变31心肌病猝死机制–结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成；–血液动力学：心脏负荷增加；–神经激素：儿茶酚胺↑，RAS激活；–电介质紊乱；–药物影响。32DCM与SCD下列因素使猝死危险性↑–LVID大小与SCD危险性成正比–LVEF＜0.20，CI＜3.0L．Min-1．m-2–传导障碍：LBBB死亡率高5倍RBBB高2倍–室律失常：PVC、VT33HCM与SCD下列因素使猝死危险性↑－直系亲属中有＜50岁的猝死者－LVOT梗阻，左室流出道压力阶差＞50mmHg－VT34二尖瓣脱垂与SCD下列因素使猝死危险性↑◆晕厥史◆复杂性室律失常◆二尖瓣返流量大◆QT↑◆下侧壁复极异常35自主神经不平衡与SCD•刺激交感神经，降低室颤阈值•刺激迷走神经，提高室颤阈值SNS↑儿茶酚胺释放CAS细胞内心肌缺血损害【VF】低钾高钙心电不稳定切除左侧交感Nβ-RB36抗心律失常药物应用•Ⅰ类抗心律失常药物使死亡率增加；•Ⅱ类抗心律失常药物使死亡率降低；•Ⅲ类抗心律失常药物使死亡率降低，致心律失常作用也低。37埋藏式心脏转复除颤器•ICD较药物为优•SCD首选ICD•同时辅以药物预防38恶性VA射频消融治疗•IVT◆右室流出道VT（LBBB+RAD），疗效最好◆左室特发性VT（RBBB+LAD），疗效好•分支性VT，疗效好•右室发育不良VT（LBBB+LAD），疗效差•冠心病心梗后VT，疗效不肯定39Brugada综合征•健康青年男性，猝死，常发生于晚间睡眠时；•与快速多形VT/VF有关；•V1V3ST下垂形抬高，T波↓，RBBB，QT正常/稍短；•心脏结构功能正常，尸检（-）；•ST↑、RBBB可短暂消失；INa阻滞剂可使其再现；与早期复极综合征不同（V2~4ST弓背向下抬高，T直立）。•有家族史•VLP（+）•药物通常无效，且不宜用Ⅰ类药，EPS（+）者，用ICD；•机理：可能心内、外膜复极离散度↑；外向、内向离子流不平衡；（Ito，Ica）；M细胞功能异常；心肌细胞INa基因突变（SCN5A）40药物与ICD治疗SCD复发率生还者猝死复发率药物治疗仍能诱发VT者30~40%用胺碘酮治疗者12%有持续性VT史者12%ICD治疗者0~2%谢谢!