心脏电复律与除颤

体外心脏电复律：以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律。体外心脏电除颤：应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏动。除颤成功的定义是电击至少5秒内终止VF概述发展简史基本原理和相关概念适应证与禁忌证，并发症操作前准备操作方法与技术要求电复律发展简史1774年：法国小女孩SophiaGreenhill不幸从楼上摔下而引起心跳骤停，医生诊断为死亡后，一名非医务人员在她的胸部电击后起死回生1775年：Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现：低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最早提出了电除颤的概念。电复律发展简史1933年，Hooker，Kouwenhoven等首次使用60Hz交流电对试验犬成功除颤。1947年，德国心外科医生Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河1956年，德国Zoll医生成功装置第一台除颤器——交流电胸外除颤器并应用于临床1962年，Edmack和Lown进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，证明直流电比交流电更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。挽救了成千上万病人的生命！电复律发展简史1969年：Kouwenhoven等研制出了一种便携式直流电单向除颤仪1980年：Mirowsk首次为一位反复发生心跳骤停的患者植入了植入式自动除颤仪（ICD）1986年：在院前急救中使用自动体表除颤仪(Automatedexternaldefibrillator，AED)1998年：德国学者Auricchio发明了一种新型的穿戴式体外自动除颤器(wearablecardioverterdefibrillator，WCD)中国的电复律发展1965年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律1965年后普遍用直流电复律1975年南京召开“心脏转复、起搏、除颤座谈会”，此后，电复律治疗心律失常在全国各地广泛开展除颤电击能量的变化1965年：最高能量为720焦耳。70年代：最高能量为400焦耳，80年代：最高能量为360焦耳。90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200焦耳的低能量除颤技术。基本原理和相关概念在极短暂的时间内给心肌通以高能电脉冲，使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电流，阻断快速性心律失常的折返途径，从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活动，恢复窦性心律。基本原理和相关概念体外同步电复律时高能电脉冲的发放必须以患者自身心电信号为触发标志，同步发放在R波降支或S波起始后30ms的心室绝对不应期，从而不在心室的易损期中发放高能电脉冲，避免引起心室颤动等并发症。为确保体外电复律/除颤的安全性和减小对心肌组织的损伤，均采用直流电为电能。同步电复律意义:避免放电击中心脏易损期，导致室颤方式:由患者R波触发放电,放电时间在R波降支上(或R波开始后30ms处)。电除颤方式:在心动周期任一时刻放电非同步放电主要适用于心室颤动、扑动。注意！室颤或室扑+同步方式=不放电心脏电复律装置一般由4部分组成心电示波器同步触发显示指示能量输出电极板除颤仪工作原理框图电复律/除颤器的类型1.单向除颤器与双向除颤器2.胸内除颤器与胸外除颤器3.交流电除颤器与直流电除颤器4.同步除颤器与非同步除颤器电除颤（复律）能量选择同步：50-200J非同步：200-360J（单相波）150-200J（双相波）早期除颤电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降7～10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70～80%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，9～11分钟后约10%，超过12分钟，则只有2～5%电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳；建议对心脏骤停者使用电除颤，院外5分钟内(院内3分钟内)完成，只要条件具备，可盲目除颤时间是影响除颤成功率首要因素02040608010051015202530发病至实行除颤治疗的时间:(分钟)生存率%除颤每拖延一分钟,生还机会下降10%！电极位置是影响除颤成功率第二因素两个电极的安置必须使心脏（首要是心室）位于电流的路径中心。使电流能流过整个心脏。经胸阻抗是影响除颤成功率第三因素经胸阻抗-Transthoracicimpedance阻抗:是对于电流的一种阻力高阻抗:减少了心脏所接受到的电流值影响的因素：–皮肤的状况–电极的大小–电极与皮肤的接触–电击次数波形与能量除颤成功与否还与波形（单向波与双向波）、选择的能量（本质为电流）等有关。同等能量下双相波比单相波终止心室颤动的成功率更高或相当。不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的存活率更好。除颤波形ABAB单相波•该技术应用了40年之久•电击是单向传递从“A”到“B”•一个大的能量一次性穿过病人的心脏•研究表明单相波能造成患者心肌损伤双相波•双相电流的通过•电击的方向是从“A”到“B”然后返回”A”•利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量•利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤适应证与禁忌证1.电除颤适应证⑴心室颤动⑵心室扑动⑶快速VT伴血流动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者2.同步电复律适应证⑴心房颤动或心房扑动⑵室上性心动过速⑶室性心动过速适应证与禁忌证禁忌症(1)缓慢心律失常，包括病态窦房结综合征。(2)洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。(3)伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。(4)严重的低血钾暂不宜作电复律。(5)高血钾、高度或完全房室传导阻滞基础上出现的心律失常(6)左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。心房颤动的电复律适应证：1、风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间＜1年，心功能Ⅰ-Ⅱ级，X线胸片的心胸比例＜55%，超声心动图检查左心房内径＜45mm。2、持续性心房颤动伴快速心室率，药物治疗无效，加重或诱发心力衰竭或心肌缺血。3、去除或有效控制心房颤动的基础病因（如甲亢、心肌梗死、肺炎等）后，心房颤动持续存在。4、风湿性心脏病患者，外科行二尖瓣置换术3-6个月后，左心房内径已明显减小，但仍有持续性心房颤动者。5、阵发性心房颤动经房室旁路快速传导，导致血流动力学不稳定。心房颤动的电复律禁忌证：1、慢性心房颤动，病程1年。2、风湿性心脏病患者，左心房内径45mm，或者严重心功能不全。3、合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（例如低血钾）。4、风湿活动期或者心肌炎急性期。5、未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）。6、检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。7、电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。8、既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药物，但短期内心房颤动复发。9、合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除外）。10、慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。电复律并发症及处理电复律并发症及处理电复律操作前准备1、纠正诱发快速性心律失常的病因（例如电解质和酸碱平衡紊乱），控制心力衰竭。2、停用洋地黄类类药物24小时。3、慢性心房颤动患者，复律前华发林抗凝治疗3周，INR控制在2.0-3.0；复律前一周服用胺碘酮（0.2g，Tid）。4、复律前禁食12小时。5、向患者及家属简述电复律的过程，必要性和可能发生的并发症，请患者或委托人签署知情同意书。6、检查氧气设备、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器等和各种抢救药品。操作方法与技术要求除颤器电极板位置1前尖位一块电极板放在锁骨下胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。2前后位一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。3尖后位一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者操作方法与技术要求电复律治疗操作1、患者平卧硬板床，去除假牙、脱去上衣。建立静脉通道，测量血压，记录12导联心电图，连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。2、心律复律除颤器接通电源和接地后，在示波屏上选择R波振幅高大的导联，选择同步复律，检查示波屏上的同步信号是否准确，转复除颤电极板上均匀涂上导电胶或裹以4层湿生理盐水纱布。3、患者面罩吸氧，静脉缓慢推注地西泮或氯胺酮等，使患者进入朦胧或嗜睡状态，表现为不能正常数数或睫毛反射消失。4、选择输出能量，心房颤动患者一般为150-300J，心房扑动患者为25-50J，室上性心动过速为50-150J，室性心动过速100-200J。电复律治疗操作5、采用标准位（两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第2-3肋间）或前后位（两个电极板分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘3-4肋间），将电极板与皮肤接触紧密。6、再次确认同步性能正常后，充电到设定能量后放电转复。7、转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，请患者活动一下四肢和做伸舌动作，了解有无血栓栓塞。8、术后酌情静脉用药减少心律失常的复发。9、心房颤动患者，服用长期抗心律失常药物，预防房颤复发，华法林抗凝治疗4周。特殊情况下的电复律（电除颤）心脏起搏器植入术后的患者：既往指南建议放置的电极片应距离起搏器至少2.5cm，而新近指南则强调放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟，应该避免将电极片或电极板直接放在植入器械之上。因此对安置了起搏器的患者行电复律（电除颤）时应采取以下措施：尽可能用最低有效电能量；电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm（国内经验做法）；尽量用前后位放置电极板；电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器。怀孕期间的电复律（电除颤）：怀孕期间电复律（电除颤）是安全的。但实施电复律时仍应检测胎儿心电图，尽量选择低而有效的电能量。洋地黄中毒所致心律失常：原则上，洋地黄中毒时禁忌电复律（电除颤）治疗，但是，若快速心律失常伴有严重血流动力学障碍需禁忌电复律（电除颤）时，应从低电能（5J）开始，无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常发生。