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第六章神经症性障碍第一节神经症第二节焦虑症第三节恐怖症第四节强迫症第五节躯体形式障碍第六节神经衰弱第一节神经症neuroses案例：A开始出现问题是在当实习医生的第一年。内科实习医生的时刻表使得他每次值班的时候要连续36个小时随时处于待命状态。这种持续的紧张状态和每天早上6点的巡视是很严酷和疲劳的。A开始发现他的伙伴在照顾患者的时候犯了一些小错误。他发觉自己在不断地反复思考他们的疏忽，更糟的是，他在作出一些医疗诊断的时候开始变得犹豫不决，怕自己犯下严重的错误。他发现自己在回避那些有难度的病例并开始感觉到不舒服。在这一年结束的时候，他并没有被辞退，而是因为觉得不合适而自己辞职了。A总是非常紧张，抱怨头痛和持续的疲劳感。他把自己描述成“不中用的”、“懒惰的”，但是，他知道他的恐惧是过分夸大的。经过劝说后，他承认自己是一个聪明的、有能力的人，但是，他对于控制自己的焦虑仍感到十分的无可奈何。案例中的A是一个长期被焦虑和恐惧所困扰的人。但是，生理的检查表明他并没有什么器质性的疾病。这类疾病常常被归为神经症性障碍。4一、神经症概念的由来和演变二、神经症的诊断标准三、神经症的特点四、神经症主要分类一、神经症概念的由来和演变神经症这一术语是在1769年由苏格兰医生WilliamCullen（1710-1790）《疾病分类系统》一书首先提出来。泛指神经系统病变，包括各种器质性疾病和精神障碍。随后，法国精神病医生比奈尔（pinel）把神经症分为功能性和躯体性两类，或两者兼而有之。在19世纪，随着显微镜、切片和染色体等技术的发展以及临床神经病学的进步，凡是发现有神经病理形态学改变的疾病都陆续从神经症中分离了出去。到19世纪后期，弗洛伊德提出了神经症源于内部心理冲突的观点。神经症被公认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能性疾病。6二、神经症的诊断标准（CCMD-3）神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。CCMD-3三、神经症的特点①起病常与素质和心理社会因素有关；②存在一定的人格基础，常常自感难以控制本应可以控制的意识或行为；③症状没有相应的器质性基础；④社会功能相对完好，一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱；⑤一般没有明显或较长的精神症状。病程较长，自知力完整，要求治疗。四、神经症主要分类•惊恐障碍：一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。•广泛性焦虑障碍：一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症。焦虑症•一种持久的恐惧反应，它同危险的真实性是极其不成比例的。•广场恐怖症、社交恐怖症和特定恐怖症。恐怖症•以强迫症状为主的神经症，是有意识地自我强迫和反强迫并存。•病程迁延者要以仪式动作为主来减轻精神痛苦。强迫症•一种以持久地担心或相信各种躯体症状为特征的神经症。•躯体化障碍、疑病症和疼痛。躯体形式障碍•表现为精神易疲劳、烦恼、易激惹和心情紧张等情绪症状。•睡眠障碍、头部不适感等心理、生理障碍。神经衰弱10焦虑症（anxietydisorder，AD）恐怖症（phobia）强迫症（obsessivecompulsivedisorder，OCD）躯体形式障碍（somatoformdisorders）神经衰弱（neurasthenia）。DSM-IV中焦虑障碍的主要类型惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖）广场恐怖（无惊恐障碍）特殊恐怖症社交恐怖症强迫症广泛性焦虑障碍创伤后应激障碍除惊恐障碍之外，病程要求：DSM-Ⅳ－症状持续6个月以上CCMD-3－症状持续3个月以上第二节焦虑症一、焦虑与恐惧焦虑是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。恐惧，是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，并伴随着交感神经系统的活动增强。两者的区别：恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。二、焦虑症焦虑症又称焦虑性神经症，是以广泛性焦虑症（慢性焦虑症）和发作性惊恐状态（急性焦虑症）为主要临床表现，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症，其焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为焦虑。焦虑症与正常焦虑情绪反应不同：第一，它是无缘无故的、没有明确对象和内容的焦急、紧张和恐惧；第二，它是指向未来，似乎某些威胁即将来临，但是病人自己说不出究竟存在何种威胁或危险；第三，它持续时间很长，如不进行积极有效的治疗，几周、几月甚至数年迁延难愈。最后焦虑症除了呈现持续性或发作性惊恐状态外，同时伴多种躯体症状。三、焦虑症的分类惊恐障碍广泛性焦虑四、惊恐障碍1.定义2.症状标准3.严重标准4.病程标准5.排除标准1.定义惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。2.症状标准(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。3.严重标准病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。4.病程标准在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。5.排除标准(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。五、广泛性焦虑障碍1.定义2.症状标准3.严重标准4.病程标准5.排除标准1.定义广泛性焦虑障碍指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。2.症状标准(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。3.严重标准社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。4.病程标准符合症状标准至少已6个月。5.排除标准(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。六、焦虑症的可能病因与治疗（一）焦虑产生的原因（二）惊恐障碍的病因与治疗（三）广泛性焦虑障碍的病因及治疗（一）焦虑产生的原因1.生物学方面的原因2.心理和社会因素3.综合模型1.生物学方面的原因焦虑与大脑中特定的脑部环路和神经递质有关。如，γ氨基丁酸，促肾上腺皮质释放因子系统，边缘系统。2.心理和社会因素在成长中认为世界是不可控的，认为在麻烦出现时自己将束手无策。当这种认知非常强烈时，就对焦虑产生了一种心理上的易感性。压力事件触发了我们在生理和心理上对焦虑的易感性。3.综合模型生物、心理、社会因素的综合作用。（二）惊恐障碍的病因与治疗惊恐障碍的病因认知理论强调这类病人的心理易感性，认为他们对待平常生理变化的过度敏感是导致灾难性后果的原因。行为主义认为惊恐发作时对恐惧的恐惧。心理动力学的理论认为，个体都有一些容易引起焦虑的冲动，同时也有对抗焦虑的措施，当防御不成功时，就会产生惊恐障碍。神经生物学因素惊恐障碍的治疗药物治疗：三环抗抑郁药物、抗焦虑药物。认知—行为治疗：如惊恐控制疗法，放松与呼吸再训练技术。1.不论是对药物还是认知—行为治疗，大部分患者都有积极的反应。2.两种方法在短期内都相当有效。3.认知—行为治疗比药物治疗的效果更加稳定和持久。（三）广泛性焦虑障碍的病因及治疗生物易感性体验焦虑压力源于消极生活事件焦虑的担忧心理易感性担忧过程关注于各种生活环境的细微之处紧张的认知过程逃避想象缺乏问题解决技巧的调节广泛性焦虑障碍被限制的自主反应广泛性焦虑障碍目前的治疗方法，无论是药物治疗还是心理治疗，还都非常的有限和落后。心理治疗和药物治疗的短期效果是一样的。但若从长期效果考虑，则应该选用心理治疗。让病人面对焦虑源是十分重要的，而且这种方法也是有效的。有研究已经开始使用认知－行为疗法来治疗广泛性焦虑障碍，在这种方法中，患者学习使用认知治疗和其他技术来对抗焦虑和担心的过程。第三节恐怖症一、恐惧二、恐怖症三、恐怖症的类型四、恐怖症的可能原因与治疗一、恐惧危险情境是有一个范围的，就像恐惧反应也有一个范围一样。当恐惧反应与情境中蕴涵的危险的程度一致的时候，我们就会接受它。但是当恐惧反应跟真实的危险程度不对称时，我们会说这是不正常的，简而言之，就是恐怖症。恐惧是正常的，恐怖症是异常的，然而，它们是处于同一个连续体上的；它们的不同在于程度，而不在于类别。二、恐怖症1.恐怖症是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。2.诊断标准(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。三、恐怖症的类型广场恐怖症社交恐怖症特定恐怖症（一）广场恐怖症(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；(3)排除其他恐惧障碍。与惊恐发作的关系：（1）大部分案例都是由惊恐发作开始的;（2）个体并不对广场或人群聚集的地方本身感到恐惧，而是害怕自己会在那些场所出现惊恐发作，并且害怕自己会得不到帮。（二）社交恐怖症社交恐怖症的诊断标准：（1）符合恐惧症的诊断标准；（2）害怕对象主要为：社交场合（如在公共场合进食，说话，聚会，或怕自己作出一些难堪的行为等）人际接触（在公共场合与人接触，怕与他人目光对视，或在与人群相对时被人审视等）（3）常伴有自我评价低和害怕批评；（4）排除其他恐惧障碍。（三）特定恐怖症【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术