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失眠与抑郁性失眠睡眠基本知识•什么是睡眠？一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环.我们为什么需要睡眠?•动物睡眠剥夺的实验–如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡•人类的睡眠剥夺–有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏）•增加导致睡眠的睡意驱动•损害思考和记忆力•影响情绪•增加冒险（冲动）行为•对免疫和激素的影响(非伦理的试验)•诱发各种疾病：例如溃疡、高血压、癫痫充足的睡眠、均衡的饮食和适当的运动，是国际社会公认的三项健康标准。睡眠的生理功能•促进脑功能发育•巩固记忆•促进体力与精力恢复•促进生长，延缓衰老•增强免疫功能•保护中枢神经系统睡眠结构•正常睡眠周期分5个阶段(2个时相)–非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)•浅睡眠:1/2期睡眠•深睡眠:3/4期睡眠–快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)•每个周期90-110分钟•每晚有4-5个周期睡眠结构典型睡眠节律按以下程序进行：•觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→第一次快波睡眠→S2→S3→S4→S3→S2→第二次快波睡眠……睡眠结构•1期睡眠占总睡眠时间约5%–处于半睡半醒之间–眼球活动缓慢–肌肉活动放缓–易被唤醒•2期睡眠占总睡眠时间约50%–大脑活动减慢–呼吸均匀–眼动停止睡眠结构•3/4期睡眠占总睡眠时间约25%–对恢复体力起重要作用–肌肉活动消失–很难唤醒•快动眼睡眠占总睡眠时间约20%–大脑对白天的经验进行整合–呼吸加快、变浅、不规则–眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪各睡眠期的表现（1）•慢波睡眠(副交感神经活动为主)脑活动肌张力下降无眼球运动循环、呼吸和植物神经功能下降各睡眠期的表现（2）•快波睡眠(交感神经活动为主)脑活动肌张力极低有眼球运动心率、血压、呼吸外阴充血，阴茎勃起正常人的睡眠时间•20岁7.5h•20~29岁7.2h•30~39岁6.9h•40~49岁6.7h•50~59岁6.3h•60岁6h80％正常成人睡眠时间：7～9小时，存在个体差异1～2％短睡者：4～5小时，长睡者：11～12小时失眠的定义失眠是指睡眠的质和量都不满意的状态，是一个临床症状，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。具体操作性定义：1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡；2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上3、总睡眠不足6小时4、多梦、尤其是恶梦频频，醒后不解乏失眠流行病学•三分之一的美国人受失眠困扰64%无失眠27%偶发性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991中国睡眠调查结果•地点：上海北京广州南京杭州•样本：10079例•结果：量表测定证明，28%失眠，17.4%可疑，合计45.4%存在睡眠问题•与欧美数据相仿长期失眠对人的影响•精力不足•精神萎靡•注意力不集中•情绪低落•急躁、紧张、易怒思维灵活性下降工作学习效率下降记忆力减退失眠患者有更多记忆问题29%44%53%20%30%40%50%60%无失眠偶发性失眠慢性失眠%经常发生+%有时发生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.睡眠障碍和缺勤29%41.4%无睡眠障碍者睡眠障碍者N=588P0.03100806040200过去四周内缺勤的百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32常见失眠的原因用5P来表示：•PhysicalCauses:各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状•PhysiologicalCauses:时差、睡眠环境改变•PsychologicalCauses:焦虑、抑郁•Psychiatriccauses:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。•Pharmacologicalcauses:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）失眠的分类按失眠病程的长短：•一时性失眠1周•短期失眠1～3周•慢性失眠3周按失眠病因分类:•原发性失眠•继发性失眠失眠症的诊断标准美国精神障碍和统计手册（DSM-IV）•有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感•至少每周三次，并持续1个月•睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常工作•没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物导致的失眠失眠与抑郁是一种什么样的关系？认识失眠与抑郁关系的意义•在综合性医院具有十分重要的实用价值失眠是大部分患者主动就诊的原因•有效的避免误诊失眠－吸引医生注意力失眠－隐匿性抑郁一元论•有利于获得正确的治疗改善失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期改善的症状之一•改善患者的生命预后与生活质量与失眠相关的障碍23%6%7%18%46%精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征其他N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360失眠是精神障碍的危险因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.0246810121416抑郁焦虑酗酒药物滥用3.5年内的发生率%失眠(n=240)无失眠(n=739)抑郁症的症状•核心症状：情绪低落、兴趣减退、享乐不能精力不足、过渡疲乏•心理学伴随症状焦虑、自责、自知力不完整自杀、精神运动性症状•躯体伴随症状睡眠障碍、疼痛、食欲紊乱性欲减退、非特异性躯体症状失眠是抑郁症最常见的躯体症状•睡眠障碍98%•疲乏83%•咽喉和胸部紧缩感75%•食欲障碍71%•便秘67%•体重减轻63%•头疼42%•身疼42%•胃肠症状36%抑郁性失眠焦虑性失眠－入睡困难为主抑郁性失眠－早醒为主•大多数病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。•抑郁症状上午逐渐加重，持续到晚饭前又逐渐减轻，入睡后又加重，如半夜早醒时症状最重，往往自杀，如果一夜不睡，则症状可以抑制.失眠的治疗治疗失眠的目的•消除潜在问题、去除诱发因素•预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠•提高生活质量WHO失眠治疗原则•最小有效剂量•间隙治疗•短期使用注意睡眠卫生•有规律的就寝和起床时间•减少呆在床上的时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视•卧室不要放钟•分散注意力•睡眠前避免咖啡、烟酒抑郁相关性失眠的治疗•非药物治疗•药物治疗抗抑郁药物－－治本镇静催眠药物－－治标•综合治疗非药物治疗•认知-行为疗法放松练习冥想刺激控制疗法睡眠限制疗法•心理与社会综合治疗理解、关心与支持帮助克服情绪问题提高依从性•睡眠卫生药物治疗安眠药的历史•1850-1900溴化物,水合氯醛•1900-1960巴比妥盐•1960-1980苯二氮卓•1980-非苯二氮卓类安眠药镇静催眠药物－苯二氮卓类•短效（半衰期≤6小时）：三唑仑、咪唑安定、去甲羟安定•中效（半衰期6-24小时）：舒乐安定、阿普唑仑、羟基安定、氯羟基安定•长效（半衰期≥24小时）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定巴比妥类、苯二氮卓类的主要副作用•对睡眠结构的影响–主要延长2期睡眠•残余作用：次日头晕、困倦、精神不振•有耐受性、成瘾性和依赖性•反跳性失眠反应•治疗剂量对记忆功能有影响•治疗剂量对呼吸功能有影响镇静催眠药物－非苯二氮卓类唑吡坦(思诺思)佐匹克隆(忆梦返)扎来普隆是γ－氨基丁酸－苯二氮卓受体激动剂，选择性地作用于大脑中与催眠相关的ω受体，具有较强的镇静、催眠作用。失眠者用药后入睡快，可减少夜间觉醒次数，把深睡眠时间调节到生理水平，增加总的睡眠时间和改善睡眠质量，醒后感觉良好。各种安眠药物的相互比较药物名称作用受体半衰期(小时)影响睡眠结构残余作用记忆影响耐受性依赖性反跳性失眠思诺思12.5------三唑仑1+2+32.4++++++舒乐安定1+2+36.8-+-+++氟安定1+2+352-100+++++-咪哒唑仑1+2+32--+-+-佐匹克隆1+25-++---安定1+2+320-60++++++注意事项•单纯使用镇静催眠药物只能短期内改善抑郁患者的睡眠问题，但是可能掩盖甚至进一步加重抑郁障碍•所以，对于抑郁性失眠必须同时应用合适的抗抑郁剂，才能全面彻底改善患者的临床症状抗抑郁剂•SSRI类已成为目前抗抑郁的首选药物，同时也成为治疗抑郁相关性失眠的首选药物第三代抗抑郁药即选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRI）：本类已上市的药物有氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明等。小结•睡眠结构、失眠与安眠药物的选择•抑郁相关性失眠在综合性医院（全科病房）十分常见，提高对于抑郁相关性失眠的认识，是综合性医院避免误诊的重要方面•抗抑郁药物是治疗抑郁相关性失眠的主要手段，SSRI是首选药物之一，短期合并使用镇静催眠药物有助于改善症状，提高依从性睡个好觉梦想成真谢谢!