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医院住院病案内1科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/3010:40m病史采集时间：/11/3010:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mgTid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。余系统回顾无重要发现。XX市中医院病程记录单内1科床姓名：№：1-2-过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。体格检查T36.4ocP44次/分R18次/分BP94/64mmHg发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（—）。肠鸣音约4-6次/分。脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。入院诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热XX市中医院病程记录单内1科床姓名：№：1-3-西医诊断：1、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累型心绞痛心功能Ⅱ级心界临界大窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎XX市中医院病程记录单内1科床姓名：№：1-4-首次病程记录年11月30日4Pm患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。”于年11月30日10:40Am入院。其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急；2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mgTid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。4、查体：T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5、辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，XX市中医院病程记录单内1科床姓名：№：1-5-G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。综上所述，中医诊断：胃痛肝胃郁热依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞，升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。诊断明确，无需鉴别。西医诊断：1、慢性胃炎急性发作依据：（1）、患者老年女性。（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。（3）、此次起病急，有饮食不节的诱因。（4）、查体：急性痛苦面容。腹软，中上腹压痛。（5）电子胃镜可进一步确诊。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能Ⅱ级，心界临界大，窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。入院时临床表现有胸闷。（3）、查T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）、心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。动态心电图可进一步确诊。3、慢性胆囊炎依据：（1）、患者老年女性。病程常。（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。（3）、查Murphy征阴性。（4）、B超：胆囊壁略毛糙。诊断明确，无需鉴别。XX市中医院病程记录单内1科床姓名：№：1-6-诊疗计划：1、内科护理常规；2、病重，留伴；3、二级护理；4、低盐低脂清淡软食；5、完善相关检查；6、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；7、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g生地20g黄连10g吴茱萸6g川楝子15g白芍15g延胡索20g郁金10g鸡内金10g丹参20g甘草6g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。8、辨证施护：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。年12月1日9Am某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。未诉其它不适。精神好转，进食量少，睡眠可，大小便正常。查体：T37.4oc，P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。自主体位，神清语晰，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。胸片：1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。某某主治医师查房后指出：病史无补充，今日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病XX市中医院病程记录单内1科床姓名：№：1-7-程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素，今日加用阿莫西林＋克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg＋沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道，必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常，今日停用低分子右旋糖酐，余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。已遵嘱执行。向患者及家属说明：根据病情需患者吸氧改善肺功能。但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。故今日停吸氧。