预防接种禁忌症和慎用症

预防接种禁忌症和慎用征广州市白云区疾病预防控制中心主要内容正确掌握接种禁忌症和慎用征特殊健康状况人群的预防接种预防接种的效果全球每年可减少•儿童死亡：250万至300万•儿童残疾：75万疫苗可预防疾病的控制–2001–2010年全球10大公共卫生成就之一！疫苗与临床药物不同点•目的作用不同•规划策略不同•应用对象不同•储存运输不同•安全处置不同•后果影响不同广东省国家免疫规划疫苗免疫程序同时与不同时的预防接种•任何疫苗都可同时接种*。•注射活疫苗(MMR、水痘)如不同时接种，则至少应间隔4周接种，此预防措施是为了减少和消除先注射的疫苗对后注射疫苗的干扰。•一般认为口服活疫苗不同时接种不会相互干扰。•一般认为注射活疫苗不会对口服活疫苗产生影响。*狂犬疫苗同一种疫苗不同接种剂次的时间间隔•增加多剂次疫苗不同剂次的间隔时间不降低疫苗的效果–中断的免疫程序无需重新开始接种或增加接种次数，但间隔时间太长增加暴露的危险。•推迟接种第2剂乙肝疫苗可导致慢性乙型肝炎病毒感染母亲所生婴儿发生慢性乙型肝炎病毒感染的危险性增加•减少多剂次疫苗不同剂次的间隔可干扰抗体反应和降低保护作用预防接种前必须筛检禁忌症•在新生儿接种疫苗前，做好对新生儿健康状况的问诊和一般健康检查，决定是否能接种疫苗。–出生时是否足月顺产–新生儿出生评分情况–出生体重多少–喂养情况–有无先天性出生缺陷–是否现患某种疾病–……•儿童和一般人群：问诊和一般健康检查。–主要询问有无禁忌症相关疾病、接种前近一周身体状况等。•自诉有疑似发热者需测体温•告知与知情同意每一个人都应在接种疫苗前筛检禁忌症和慎用征。原则:收益风险禁忌症与慎用征•禁忌症–指个体在某种状态下接种疫苗后会极大地增加发生严重异常反应的机会。–它是以受种者的身体状态决定的，而不是疫苗本身，如果在有禁忌症的情况下接种，产生的异常反应将严重伤害受种者。–当有禁忌症存在时，不应接种疫苗。•例如给鸡蛋过敏的人接种流感疫苗可以引起严重疾病甚至死亡。•慎用征-指个体在某种生理或病理状态下接种疫苗-增加发生严重异常反应的机率-不能产生良好效果-慎用征可能对机体产生损害，但接种疫苗发生异常反应机率比禁忌症小。-一般情况下，如果存在慎用征，则应建议推迟接种。-接种疫苗收益发生异常反应风险时，可以决定接种疫苗。一般禁忌症•指对各种疫苗接种的禁忌症，包括生理状态和病理状态两种。–生理状态指最近曾进行被动免疫者：如最近注射过丙种球蛋白、免疫球蛋白或其它被动免疫制剂者、接受输血等。•灭活疫苗通常不受循环抗体的影响。减毒活疫苗会受循环抗体的影响。•灭活疫苗可以在输入抗体之前、之后或同时接种。•减毒活疫苗与使用抗体之间必须间隔足够时间（至少2周以上）。–有无证据表明免疫球蛋白影响疫苗的免疫应答–免疫球蛋白的剂量–预期的IgG的半衰期如果接种MMR或水痘疫苗注射前使用了抗体，必须等到抗体消退后再注射疫苗，时间间隔取决于制品中抗体的浓度。•过敏性体质的预防接种•曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等有过敏体质者，在接种前应详细询问过敏史。—属于含有该过敏原的疫苗不予接种（已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者(如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏);—不含有该过敏原的疫苗可以接种。—乳胶很难判断过敏反应是由疫苗成分还是由不相关的环境过敏原引起。不过，如果接种疫苗后很快出现较重过敏反应症状，该受种者将来不应该再接种相同疫苗。•预防接种过敏史筛选经验-非疫苗相关过敏：非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏性疾病亲属的儿童能够而且应该进行预防接种-对疫苗成分（鸡蛋蛋白、新霉素）过敏是真正的预防接种禁忌证-查过敏原-过敏原的种类预防接种与过敏韩晓华中国实用儿科杂志2010，3（25）：176~179中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题殷大鹏，梁晓峰中国实用儿科杂志2010，3（25）：163~166疫苗名称疫苗成份OPV微量链霉素、新霉素百白破、乙肝、五联苗、狂犬苗硫柳汞，氢氧化铝，磷酸盐缓冲液麻疹、麻风腮新霉素，山梨醇，凝胶，少量人类白蛋白水痘新霉素，明胶，牛胚血清，流感疫苗残留鸡蛋白IPV微量新霉素、链霉素、多粘菌素B，α-苯氧乙醛冻干制剂疫苗明胶部分疫苗成份•重症慢性疾患–已患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、血液系统疾患，活动性风湿病、严重皮肤病等接种疫苗后可能加重原有病情或使反应加重，应暂缓接种。•神经系统疾患和精神病*脑炎/脑病、癫痫、惊厥等严重神经系统疾患不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗*有产科外伤性神经或精神后遗症：至少在1年后特殊保护措施下（抗痉挛药物）接种有关疫苗*接种疫苗后发生虚脱/休克，脑炎/脑病，不再接种以后剂次的同种疫苗特殊禁忌症•根据各种疫苗的性质，对该疫苗所规定上的专门禁忌症。•活疫苗不宜接种用于以下人群–有免疫缺陷、免疫功能低下（包括体液免疫和细胞免疫缺陷者）。•例如无/低丙种球蛋白血症、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤等。–正在接受免疫抑制治疗如使用高剂量类固醇、烷化剂或抗代谢药物治疗的人群、或接受免疫抑制放射治疗的人群。–儿童容易反复发生细菌或病毒感染，常伴发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，如怀疑存在免疫功能不全的可能，接种疫苗需特别小心。免疫缺陷预防接种筛选经验•年感染频次•接种卡介苗后反应•反复鹅口疮，久治不愈•肛周脓肿•免疫功能(细胞、体液免疫)–脾切除病人、HIV感染者[WHO认为：无症状的HIV感染（免疫抑制不太严重）是麻疹疫苗和水痘疫苗接种的适应症，而不是禁忌症。]–凡患白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤或使用免疫抑制制剂治疗的婴幼儿，可按免疫程序接种灭活疫苗，但对活疫苗属于“绝对禁忌症”。白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见白血病患儿免疫功能状况及其预防接种袁粒星高举中华儿科杂志2011,11（11）：809~813美国免疫咨询委员会（ACIP)建议绝对禁忌症─对某种疫苗成份严重过敏，或前剂接种后出现严重过敏反应的；─百日咳疫苗接种7天内发生脑病而无明确的其他原因；─重症联合免疫缺陷（SCID）是轮状病毒疫苗接种的禁忌症。活疫苗接种暂时禁忌症─妊娠和免疫抑制（免疫力低下）暂时慎用征─中重度急性疾病（针对所有疫苗）─最近接受过含有抗体的血液制品（MMR和水痘类疫苗）*血液制剂干扰活疫苗病毒复制*水痘和麻风腮在接受血液前14天进行接种，或延迟至抗体已衰退后接种（至少6周）*血液制剂循环抗体不影响灭活疫苗*接受造血干细胞移植麻风腮在24月后给予接种绝对的禁忌症和慎用征是很少的，大多数的禁忌症和慎用征是暂时的，之后可以补种疫苗。WHO:不应作为接种疫苗的禁忌症1.轻微传染病，如体温＜38.5℃的上呼吸道感染或腹泻；2.超敏反应、哮喘或其他特应性表现；3.惊厥家族史；4.用抗生素、低剂量皮质类固醇或局部作用的（如外用或吸入）类固醇治疗；5.皮肤病、湿疹或局部皮肤感染；6.慢性心、肺、肾或肝脏传染病；7.稳定的神经系统传染病（如大脑瘫痪）；8.出生后黄疸史；9.哺乳婴儿、早产儿和低体重儿；10.营养不良；11.母亲妊娠；12.以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎或风疹感染史；13.传染病的潜伏期。ACIP:不应作为接种疫苗的禁忌症•无发热或发热的轻微疾病•轻度到中度局部反应(即肿、红、痛等)；前剂疫苗接种后低到中度发热。•没有体格检查健康良好的•抗生素治疗•疾病康复期•早产儿•近期感染性疾病暴露史•青霉素过敏史、其他非疫苗过敏、过敏者的亲戚或接受过敏原提取物治疗者如何确定是否能接种？•首要考虑的问题：安全接种！•是否属禁忌症？主要脏器功能是否健全？•疫苗接种机理：免疫功能是否基本健全？•所患疾病是否与免疫、神经系统相关？•不可一概而论，考虑个体差异特殊健康状况下人群的预防接种鸡蛋过敏者的预防接种•我国原疫苗说明书规定凡是使用鸡胚细胞生产的疫苗，如麻疹、风疹、流腮、流感等疫苗，对鸡蛋过敏的人都不能接种。•有关资料表明对鸡蛋严重过敏的儿童接种麻疹疫苗很少发生过敏反应，这是因为麻疹疫苗病毒在鸡胚纤维细胞内生长，而不是在鸡蛋中，发生过敏的原因可能是明胶而不是鸡蛋蛋白抗原。•《药典》（2010版）无提到麻疹、风疹、流腮疫苗有此禁忌。•1998年，ACIP取消了鸡蛋过敏者接种MMR的禁忌。•WHO认为：鸡蛋过敏史与麻疹疫苗所致的过敏反应之间没有关联性。早产低体重儿的接种•早产低体重儿T淋巴细胞和B淋巴细胞的功能比足月儿更不成熟，易患各种传染病，病情远比足月儿严重，应尽早给早产儿接种疫苗。•应该根据儿童实际年龄按程序接种疫苗•体重2kg新生儿在出生时接种的乙肝疫苗剂次不应计算在全程的3剂次程序内。在1个月龄时按“0‐1‐6”程序重新接种3剂次乙肝疫苗。考虑出生体重、孕期、是否有慢性病等情况可推荐早产儿接种以下疫苗–所有孕期28周的早产儿推荐3、4、5、12‐15月龄接种4剂7价肺炎球菌结合疫苗，4‐5岁推荐接种23价多糖肺炎球菌疫苗。伴有慢性病5岁以后再次接种肺炎球菌疫苗。–流感疫苗（≥6月龄）–轮状病毒疫苗–孕期28周和/1500克的早产儿推荐接种Hib疫苗。维生素k缺乏与预防接种•发病机理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝内合成，但须要维生物k的参与。新生儿凝血因子在出生后10天以内为生理性下降时期，3个月‐1岁时才达成人正常值。•新生儿期维生素k及凝血因子缺乏的原因–先天不足：孕妇患慢性肝胆疾病或在妊娠期间服用阿斯匹林、抗癫痫药等维生素k抑制药。–摄入不够：新生儿生后1‐2天饮食有限，乳中Vk含量少。–合成不够：早产儿及新生儿疾病（窒息）或因口服抗菌药物，致肠道菌群不能正常建立或受抑制。-吸收不良：造成胆汁分泌不足或肠粘膜吸收功能不足的疾病。-消耗过多：新生儿如有产伤或局部出血。•临床分类-早发型生后24小时之内发病，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；严重者表现为皮肤、消化道、脑等多部位、多器官出血，颅内出血常是致命的。-经典型生后第2～5天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤瘀斑、脐残端渗血、胃肠道出血等，而婴儿一般情况好，出血呈自限性。-晚发型生后1～3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。•预防接种注意点-对出生后需接种的乙肝疫苗、卡介苗和第1针DTaP，接种前需详细了解孕妇妊娠期的病史、新生儿出生情况等。-主动预防-接种后注意观察针眼的出血情况，凡注射部位出血不止，需延长观察时间。-留观以后发生针眼部位或其他部位出血现象时，应提高警惕，及时处置。出血性疾病及正在抗凝治疗患者的接种•如需通过肌内注射接种疫苗，应该在凝血因子替代治疗或类似治疗后尽早接种。•使用4.5号和5号等型号小针头，注射之后应该用力按压注射部分≥2分钟，不得揉搓。•对于有出血性疾病的患者，如皮下注射疫苗的免疫应答和临床反应与肌内注射相当，推荐用与肌内注射的疫苗可改为皮下注射。有癫痫发作的个人或家族史的接种•接种百日咳疫苗或MMR（MV)发生癫痫危险性升高。•对有癫痫发作史的婴幼儿，建议推迟百白破疫苗接种，直到排除了进行性神经系统疾病，或癫痫的病因已经明确诊断清楚。•有癫痫家族史不是接种百白破疫苗的禁忌症。糖尿病患者的免疫接种•若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康状况良好，每日糖尿为最低限度，尿量增多现象正常，且尿酮试验阴性，这些儿童是可以国家免疫规划疫苗的预防接种。•糖尿病患者具有与正常人同样的免疫反应能力。心脏病与预防接种•常见心脏病的分类-原发性（先心病）：复杂、房缺、室缺、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等-继发性：川崎病、心肌炎、风湿性心脏病等心脏病与预防接种•常见心脏病----卵圆孔未闭•卵圆孔是胎儿发育必须的一个生命通道，出生后卵圆孔先在功能上关闭。•生后5-7个月解剖上大多关闭。•心脏房间隔有一个小洞，这种情况医学上叫做卵圆孔未闭。•婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病，一般不需要做手术。•大于8―10毫米，2―4岁