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循证医学循证医学第一讲第一讲绪论绪论EvidenceEvidenceBasedMedicineBasedMedicineEvidenceEvidence--BasedMedicineBasedMedicineIntroductionIntroduction北京大学公共卫生学院北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系詹思延zAlltrials:RR,1.02;95%CI,0.98-1.06.zIn47low-biastrialswith180938participants,(RR,1.05;95%CI,1.02-1.08).zbetacarotene(RR,1.07;95%CI,1.02-1.11),zitiA(RR11695%CI110124)zvitaminA(RR,1.16;95%CI,1.10-1.24),zvitaminE(RR,1.04;95%CI,1.01-1.07).zVitaminCandseleniumhadnosignificanteffectonmortality.JAMA.2007;297:842-857–“…Youareatriskofdevelopingcoronarydisease…”–“…eatinganimalfatmeansaheartattack…”–“…donoteattoomuchfat,exercisemore,stopsmokinganddrinking.Thiswillmakeyouhealthier…”IfzIfyes,–what’syourevidences?zWheredoyougettheseevidences?zWheredoyougettheseevidences?–Doyoubelievethem?zIfnoevidence,howtodo?提提纲纲z循证医学产生背景z有关的概念z如何开展循证实践z如何开展循证实践产生的背景产生的背景随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS，RCT•1948:世界上第一个RCT诞生,由英国AustinB.Hill爵士于1948年发表在BMJ，Streptomycinandrespiratorytuberculosis•1950年代:方法学上进一步完善•1960年代:开始应用于临床各个学科•1970年代已完成大量随机临床试验•1970年代:已完成大量随机临床试验世界上第一个RCT由英国AustinB.Hill爵士设计设计。MedicalResearchCouncil.Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.pyBMJ1948;2:769-82.随机分组方案隐匿•随机分组，方案隐匿•干预vs对照•双盲？•双盲？•客观简单的评价指标BMJ1998;317:1220–3BMJ1998;317:1220–3EBMEBM产生的背景产生的背景EBMEBM产生的背景产生的背景年英国流行病学家z1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。z回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点开始收集和总结点，开始收集和总结。2828个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果2828个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果((资料来源资料来源::唐金陵等唐金陵等..BMJ1994;308:21BMJ1994;308:21--6)6)第一作者率差(%)第一作者率差(%)第一作者率差(%)Archeeon20B.T.S.1第一作者率差(%)Jarvik11Jarvis26B.T.S.1Cambell2Clavel9Fagerstrome(1)19Jarvis26Jensen0Killen(1)20Killen(2)4Fagerstrome(1)19Fagerstrome(2)16Fee4Gillbert2Killen(2)4Malcolm15Ocken5Page3Gillbert2Hall21Harackiewicz-1Page-3Pirie13Russell5Hjalmarson11Hughes(1)22Hughes(2)3Sutton(1)6Sutton(2)8Segnan2Jamrozik2gTonensen16EBMEBM产生的背景产生的背景EBMEBM产生的背景产生的背景z发现：英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:–20%有效的，即疗效大于副作用0%有效的，即疗效大于副作用–30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据–50%缺乏高质量的研究证据EBMEBM产生的背景产生的背景无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例EBMEBM产生的背景产生的背景无效预措典实无效预措典实从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研从年代到年代个机照试究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页EBMEBM产生的背景产生的背景延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例EBMEBM产生的背景产生的背景链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用2030年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:62540小于1/百无推荐/试用80年代中:126125小于1/千无推荐/试用//80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍有无推荐“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪半是错的我们不知道哪一半是错的。(SydneyBurwell)产生的背景产生的背景医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误产生的背景产生的背景•放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年•乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥•Beta胡萝卜素用于预防心脏病•维他命E用于预防肺癌EBMEBM产生的背景产生的背景这些研究的重要启示这些研究的重要启示EBMEBM产生的背景产生的背景这些研究的重要启示这些研究的重要启示•实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预不•实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。•我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入学实践中无效的干预措施并防新的无效措施引医学实践。•所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。EBMEBM产生的背景产生的背景z1992年，Evidence-BasedMedicine一词首次出现在医学文献中(EidBdMdii现在医学文献中，(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewhhihifdiiapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)z与20世纪90年代的医学教育改革模式代育式（ProblemBasedLearning）相呼应。HowmanydoweseeHowmanydoweseez100-200consultationsaweekz5,000-10,000peryearzItisdifficulttobesurethatoneisdoingthezItisdifficulttobesurethatoneisdoingtherightthingforallthesecases.zOnereliesonexperiencezUse2millionpiecesofinformation-storedzUse2millionpiecesofinformation-storedinyourmemoryHowmanyquestionsHowmanyquestionszPhysicianrecall1questionper4patients–1questionper4patientszDirectobservationCovellDG,etal.AnnInternMed1985;103:596-9.–2questionsper3patients2questionsper3patients–15questionspershift–InformationsourceszTextbookszPDRzHumansourceszHumansources–2/3ofquestionsgounansweredIncreasingMedicalKnowledgeIncreasingMedicalKnowledgezMedlineperweek–4300journalsNumberofarticlesonHypertensioncitedin–8000articles8000NumberofarticlesonHypertensioncitedinMedlinebyYear40006000Ail020004000Articles01966197619861996HowMuchDoWeReadinHowMuchDoWeReadinHowMuchDoWeReadinHowMuchDoWeReadinClinicalPractice?ClinicalPractice?z1/2hourorless/week:3%z1hour:46%*z11/2hours:23%z11/2hours:23%z2hours:20%z3hoursormore:8%Wheredowegetknowledge?Wheredowegetknowledge?ReportedObserved%%%%zPrintSource:6227Gl/ilitttbk253–General/specialitytextbooks253–Pharmaceuticaltextbooks149–Journals187Journals187–DrugCompanyInformation11–SelfMadeCompendia47zHumanSources3353GormanPetal.BullMedLibrAssoc1994;82(2):140-6ArenAren’’twedoingOKanyway?twedoingOKanyway?zin199417%offamilyPractitionersthoughtthataspirinhadnoeffectonthesurvivalofpatientshavinganMI(evidence1988)pg()zVariationinprescribing,diagnostictests,supervisionofchronicconditionssupervisionofchronicconditionsCurrentSituationCurrentSituationzToomanypatientszToomanyproblemszToomanyjournalszToomanyjournalszInformationoverloadzNotimetoreadzRdhtIfiliithzReadwhatIamfamiliarwithzAvoiddifficultissuesWhyEBMWhyEBM¾医学教育模式的转变：ProblemBasedLearning，PBL¾如何从浩如烟海质量参差不齐的各种信息中迅速收集¾如何从浩如烟海、质量参差不齐的各种信息中