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附件3：简易程序医师定期考核表第1页医师基本信息姓名：性别：年龄：所在科室：学历：毕业学校：从事专业：本院工作年限：专业技术职务：聘任时间：年月执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）执业起始时间：年月医师资格证书号码：医师执业证书号码：个人述职报告（考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩）医师签字：年月日以上由医师本人填写简易程序医师定期考核表第2页考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日适用简易程序理由□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录并且无不良行为记录良好行为记录：考核委员会办公室年月日科室考核意见科室考评组长（签字）：科室主任（签字）：年月日考核委员会审核意见考核委员会办公室年月日考核结果考核结论：□合格□不合格考核委员会主任/副主任委员（签字）：年月日备注**注：1.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏2.请于2018年1月15日前上报省医师定期考核领导小组办公室。