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下肢深静脉血栓形成（DVT）的诊断与治疗定义：•深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。本病不仅发病率高，而且其并发症与后遗症还严重的影响着患者的生存质量及劳动能力，甚至可威胁患者的生命。深静脉血栓形成原因：•传统的三大因素–静脉血流滞缓•间接或直接损伤，炎症反应，手术，静脉插管，组织水肿–静脉壁损伤•卧床、制动、截瘫、压迫–血液高凝状态•吸烟、高脂血症、血液病。免疫病•现代医学认识：cockett综合征（髂静脉受压综合症）发病人群与发病因素•长期卧床患者•外科手术患者（尤其盆腔、膝、髋关节手术）•肿瘤患者•妊娠妇女•某些血液病、免疫病患者•充血性心衰患者•肥胖者（高血压高血脂等）发病因素•年龄深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加。实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。发病因素•恶性肿瘤统计发现，19%～30%的DVT病人合并有恶性肿瘤，肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤，其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT。有时，DVT可以作为恶性肿瘤的信使，当无明显诱因下发生DVT时，应警惕可能患有恶性肿瘤。恶性肿瘤引发DVT的原因是多方面的，其中最主要的原因是恶性肿瘤释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性。发病因素•骨折与创伤骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常见的重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报道对创伤死亡的尸体解剖发现62%～65%的死者有下肢深静脉血栓形成。研究还发现创伤是DVT形成的强危险因素。另外，脊髓损伤更易引起DVT。发病因素•手术手术与DVT的发生关系密切，手术是DVT发生的高危因素。手术时间过长，手术对组织、血管壁的损伤；麻醉或体外循环致血液滞缓；血容量减少；手术致凝血及纤溶系统失衡等均可以诱发DVT发生。发病因素•静脉血栓史一项研究表明，有23%～26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。复发的DVT病人血液常呈高凝状态。症状与体征•一侧肢体的突然肿胀。•疼痛，行走时加剧•Homans征阳性。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿静脉血栓而引起；•浅静脉曲张分类•周围性：小腿深静脉血栓形成•中央型：髂股静脉血栓形成•混合型：二型通过繁衍或逆行扩展而累及整个肢体•股青肿：当髂、股静脉血栓形成，广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢呈现高度水肿。由于静脉回流严重障碍，淤血严重，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色，称为疼痛性股青肿。•并发症：血栓脱落引起肺栓塞、肺动脉高压•后遗症：即深静脉血栓形成后综合征(PTS)：下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、瘀滞性溃疡等检查•静脉造影：金标准，静脉充盈缺损，静脉阻塞或狭窄，管壁毛糙，瓣膜影消失，侧枝循环形成，成扩张扭曲状•实验室检查：凝血分析中D二聚体升高，正常值（0.1-0.3微克），敏感性较高(99％)，特异性低，肿瘤、炎症、感染、坏死等很多情况也出现D二聚体增高。•彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。•结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。•螺旋CT静脉造影(computedtomo—venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。DVT治疗•DVT诊治指南推荐：–早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢标准规范的个体化抗凝治疗至关重要抗凝的目的和意义阻止静脉血栓的蔓延和复发1降低PE的发生率及病死率2是目前DVT最常用的治疗方法3是大家公认的标准治疗4是DVT治疗的核心和基础55抗凝药物ACCP-8指南美国胸科医师学会推荐所有无禁忌证的DVT病人尽早行抗凝治疗并且将抗凝治疗作为所有其他治疗的基础。ACCP-8指南推荐低分子肝素LMWH，病人合并严重的肾功能不全，才首选普通肝素。口服多选用维生素K拮抗剂（VKA）华法林。参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（1）对于存在暂时或可逆性危险因素的病人（比如手术、外伤等导致的卧床，以及血栓位于远端的特发性DVT病人初次患病），可以考虑抗凝治疗3个月（1A证据）。参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（2）对于特发性（无已知的危险因素下发生）DVT病人，可以考虑抗凝治疗6个月（1A证据），初次患病可抗凝治疗3个月，但3月后需要再评估获益-风险比，如获益大则考虑长期抗凝（1A证据），若为再次复发则建议考虑长期抗凝（1A证据）。参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（3）合并肿瘤的DVT病人，建议长期抗凝，初期3～6个月建议皮下注射LMWH（1A证据）。参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（4）对于所有需要长期抗凝的病人，都应该定期评估获益/风险比（1C证据）。个体情况不同，抗凝的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继续抗凝，风险大则停止抗凝。抗凝治疗的强度123抗凝治疗的强度VKA抗凝治疗期间均应使INR达到2.0～3.0的目标区间（1A证据对于特发性DVT病人，严格抗凝治疗3个月之后，如果病人强烈希望减少监测INR次数，可以考虑降低抗凝强度，将抗凝目标定位1.5～1.9（1A证据）。同时处理Cockett综合征是提高DVT治愈率的关键。低分子肝素钙•与普通肝素的区别–生物活性增加（皮下注射后，90%的生物利用度）–半衰期延长、清除期可估计–可直接灭活血小板结合的Xa因子，减少血小板的作用–不需用实验室监测–门诊用药安全–出血危险性小•常规用量：6000单位q12h皮下华法林的用法•华法林口服后12---24小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40----50小时，因此若有肝素改口服华法林时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。•开始时可给予2.5-3.75mg，每天一次。一般INR（2-3）达标天数为8.32±4.69天，口服华法林的用量根据INR调整。溶栓治疗（全身静脉用药溶栓）•尿激酶（UK）我国最常用的、最主要的溶栓药，它可直接激活纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，进而水解纤维蛋白、纤维蛋白原、凝血因子v、VIII、和酪蛋白等，uk对血栓中的纤维蛋白有亲和力，UK渗入到血栓后激活血栓内的纤溶酶原，从而导致血栓溶解。•用法：尿激酶一般为10万~50万，溶于5%葡萄糖水或NS250ml静脉滴注，每日2次。•总疗程7—9天溶栓治疗（经溶栓导管直接灌注溶栓药物CDT）•导管溶栓是将溶栓导管直接插入血栓中，溶栓药物经导管持续泵入，使局部维持较高药物浓度。通过24～48h溶栓后，绝大部分血栓可以完全或大部分溶解，使闭塞静脉主干在最短的时间内恢复通畅，促进侧支的开放，改善静脉回流，降低静脉压，缓解下肢肿胀与疼痛的症状，保存深静脉瓣膜，减少PTS的发生率。溶栓治疗（经溶栓导管直接灌注溶栓药物CDT）•常用的穿刺的静脉通路有:①经患侧腘静脉径路。目前推荐在B超实时引导下进行穿刺置管。实时引导下进行穿刺置管。②经健侧股静脉径路。缺点在于可能误穿股动脉，溶栓后可能导致穿刺点周围出血，逆行穿刺容易破坏静脉瓣膜。③胫前或胫后静脉。如血栓范围累及腘静脉，可在超声引导下选取胫前或胫后静脉穿刺进入腘静脉，但操作难度大•腘静脉是目前最常用的静脉通路手术取栓•手术取栓是治疗急性DVT最早采用的血栓清除方法，能够一次尽可能地取出血栓，及时缓解肢体远端静脉高压，迅速恢复血管血流，减轻血栓对管壁的刺激，缓解静脉壁水肿及炎性反应，避免静脉壁、瓣膜结构与功能的改变，减少PTS的发生。但随着介入治疗技术的发展，导管溶栓术与取栓术有相似的通畅率，都适用于急性期的患者，且手术取栓创伤大，取栓常不彻底，术后易复发等，目前已慎重应用。下腔静脉滤器的应用•DVT的初期发生PE的风险较大，虽然下腔静脉滤器在预防DVT患者发生PE中的作用得到广泛的认同，但滤器植入后有一定的并发症包括下肢深静脉血栓再形成，滤器处形成血栓、滤器移位等，因此，对抗凝、溶栓同时是否使用腔静脉滤器有不同看法。目前比较一致的意见是，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器，临时性腔静脉滤器较永久性腔静脉滤器为好。下腔静脉滤器的应用•主要适应证–①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者;–②下肢近端静脉大块漂浮血栓–③经充分抗凝治疗后PE复发者;–④伴有血流动力学不稳定的大块PE;–⑤行导管介入治疗者;–⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。。下腔静脉滤器的应用–植入滤器的禁忌证•静脉解剖异常、•妊娠、•欲植入部位近端出现栓子Cockett综合征•髂静脉受压综合症又称为Cockett综合征，Cockett综合征并非罕见，但临床上常被忽视。其主要临床表现为左下肢水肿、静脉曲张、深静脉血栓等。Cockett综合征解剖图形左髂总静脉（LCIV）位于右髂总动脉和坚硬而突出的第5腰椎或骶骨岬之间，很容易受到挤压。LCIV长期受压可导致腔内粘连，甚至闭塞，即Cockett综合征。Cockett综合征与DVT关系传统观点新认识提示DVT的主要因素为血流动力学改变和血液高凝状态左髂总静脉狭窄是导致DVT的主要因素Cockett综合征诊断并不困难，关键思想上应有所重视cockett综合征的处理•髂静脉压迫综合征是下肢DVT和血栓复发的重要危险因素，故溶栓后对狭窄段静脉行球囊扩张及支架植入，能够明显改善静脉回流通道，防止血栓复发，减少PTS，对提高远期疗效有显著意义。