腓骨截骨术在治疗膝关节骨关节炎中的临床应用

腓骨截骨术在治疗膝关节骨性关节炎中的临床运用许树柴夏威夷陈伯健刘洪亮黄泽鑫广东省中医院二沙岛骨科黏土岩石不均匀沉降理论发展进程实践证明，膝关节骨关节炎的症状改变与关节软骨磨损情况并无明显相关性，软骨磨损是骨关节炎发展过程中的一种表现而不是主要病因。膝关节骨关节炎的发展与骨质疏松程度特别是疏松与单位面积承受的压强存在正相关性。骨质疏松是病因？不均匀沉降理论：指出骨质疏松是该病的始动因素，骨小梁变薄、数量减少，应力的传递与分散功能减弱，骨质难以承受巨大的压力发生微骨折，而外侧平台有腓骨支撑，导致平台内外侧沉降速率不一致膝关节骨关节炎发生发展的不均匀沉降理论示意图何为不均匀沉降理论？张寿、曹亮.不均匀沉降理论在膝关节骨关节炎治疗中的应用［J］.中华老年骨科与康复电子杂志，2016，2(1):58-61．祁昕征在《从生物力学角度评价单髁置换术与腓骨截骨术》一文中认为：腓骨截骨术后外侧收缩肌力下降导致关节合力矩再平衡，故关节接触位置改变、关节接触力下降可能是腓骨截骨术能够缓解疼痛治疗骨性关节炎的原因。张寿在《不均匀沉降理论在膝关节骨关节炎治疗中的应用》中指出：腓骨高位截骨治疗膝关节炎不仅具备手术费用低、操作简单、微创等特点，术后还可有效改善临床症状，减轻患者疼痛，进一步推迟膝关节置换的进程，甚至能够避免膝关节置换的结局。马卫华在《腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎机理探讨》一文中说：腓骨高位截骨治疗伴有内翻的膝关节炎符合膝关节生物力学理论，但还未被业界认可，其作用需进一步深入探讨，其适应症选择、手术预期和预后关系密切，远期效果还待进一步观察研究。关于腓骨截骨的主流思想Thecurrentstudydemonstratedpartialfibulectomyat12cmabovelateralmalleolusresultsindecreasingpressureinkneemedialcompartmentandincreasingpressureinlateralcompartment,andthesechangesareindependentfrombodyweight.Thetotalpressureonkneejointalsodecreases,whichmayhaveaprotectiveeffectonkneeosteoarthritis.腓骨截骨术术后膝关节面承载中心外移动，内侧承重降低，外侧承重升高，改变膝关节面负荷分布。腓骨截骨纠正后膝关节的解剖及力学变化:在未行腓骨截骨的情况下，腓骨小头与胫骨外侧髁之间的活动度非常小，腓骨对胫骨外侧平台有明显的支撑作用;腓骨截骨后，腓骨小头相对胫骨外侧髁之间活动度明显增加，失去了支撑作用。膝关节周围软组织的力学特性也发生了改变。此变化可用弓弦理论解释:其中骨性结构为弓，膝关节外侧的韧带、肌肉等软组织为弦;生理状态下，腓骨小头与胫骨外侧髁之间(上胫腓关节)连接紧密，由于骨性支撑的存在，其活动度很小，膝关节外侧软组织(弦)不能被拉紧;腓骨截骨术后，起自腓骨近端的腓骨长肌和比目鱼肌等肌肉可将腓骨小头连带膝外侧韧带向远端牵拉，此时弓弦被拉紧，形成一杠杆结构，以胫骨外侧平台为支点，将股骨内侧髁撬起，从而使内侧平台压力减低，负荷由膝关节内侧平台向外侧平台转移，如此下去，股骨下端的机械轴重新排列，膝关节内侧间隙骨关节炎症状得到解除。弓弦理论解释腓骨截骨力学改变杨延江，郑占乐，李坤，等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究［J］.河北医科大学学报，2014，35(6):724－725.不好理解看中医的将膝关节看作一个整体，根据中医阴阳学说再将整体分为阴阳两部分，即膝关节内侧筋骨为阴，外侧筋骨为阳，正常的膝关节是阴阳平衡的状态。然而依据阴阳消长理论，对立互根的。阴阳双方不是一成不变的，而是出于不断增长和消减的变化之中的。适应症：膝关节内翻，伸直受限15-20度以内，且全膝关节炎及滑膜炎症状较轻的患者效果较好目前研究表明腓骨截骨术后有效率约为70-80%有待完善的适应症患者取仰卧位，常规消毒铺单。抬高患肢3～5min，然后使用止血带，充气加压至280～300mmHg。采用腓骨后外侧入路行截骨术。术中首先确定腓骨头的位置，于腓骨头下方6～10cm处，做一长约2～3cm的直切口，位置略偏向腓骨后方。切开深筋膜，辨认腓骨长短肌和比目鱼肌。经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙(即腓骨后外侧肌群间隙入路)进入，钝性分离并显露腓骨(见图3)，截除约2cm长腓骨段和骨膜。截骨操作时避免粗暴牵拉，建议使用摆锯截骨，也可使用骨凿、线锯等。截骨断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合。术后行X线片检查。手术操作步骤陈伟，张英泽，侯志勇，等.应用腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎［J］.实用骨科杂志，2015，21(10):945-946．经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙显露腓骨切除腓骨前，首先使用克式针在截骨位置钻孔在两端钻孔处分别使用骨凿截骨Ourstudyrepresentedpreservingasmuchofthelengthofthefibulaaspossible,theproximal1/3tomiddle1/3duringfibulargraftingorosteotomy,wouldpreventadverseeffectsonfunctionaloutcome.Ifdoingbonegraftingandmorethanmiddle1/3offibulaneedsresection,theproperfixationmethodsshouldbeperformedusingscrewsandgrafttoensurethetibiotalarjointstability.Theresectionofmiddleordistalfibulahassignificanteffectsontibiotalarjointstability.腓骨截骨会导致踝关节稳定性产生影响，增加踝关节压力。截取中、上1/3有利于踝关节的稳定。腓骨截骨的不良影响治得好不好看疗效Proximalfibularosteotomymayreducekneepainsignificantlyinthevarusosteoarthritickneeandimprovetheradiographicappearanceandfunctionalrecoveryofthekneejoint.Itmaydelayorevennegatetheneedfortotalkneearthroplasty.Itisasafe,simple,andeffectiveprocedurethatisanalternativetototalkneearthroplastyformedialcompartmentOAofthekneejoint.Caremustbetakentoavoidpotentialnerveinjuries.我们是怎么将腓骨截骨术运用到临床的？CASE1陈某，女，54岁主诉：反复双膝关节疼痛2年余。现病史：2年前出现双膝关节疼痛，活动后加重，右侧较重，当时无关节局部肿胀，无下肢放射痛，遂至珠江医院就诊，行双膝DR提示双膝关节炎。门诊予双膝关节腔玻璃酸钠注射后疼痛较前缓解。后疼痛反复出现，间断于门诊行推拿、针灸及中药口服治疗，疼痛未见明显缓解。近4个月左膝关节疼痛较前加重，无关节肿胀，无下肢放射痛。查体：双膝关节疼痛，以左侧为甚，肤色、肤温正常，未见明显内外翻，双膝关节活动受限，未闻及骨搽感，左侧髌骨活动度可，左膝关节广泛压痛，以髌骨内外侧为甚。双膝关节屈曲活动度约15-90度。双侧浮髌试验（-）、髌骨研磨试验（-）。辅助检查：（2017-02-04外院）双膝DR：双膝关节炎，左侧为重术前X片双膝关节正位片双膝关节侧位片双膝髌骨关节骨质增生术中所见术中所见：左膝关节软骨退变、剥落，股骨髁间窝增生狭窄，股骨髁边缘唇样增生明显，内外侧半月板明显磨损，交叉韧带松弛，胫骨平台边缘唇样增生明显，髌骨唇样增生，髌骨软骨软化明显。患者既往职业运动员，退役后体型肥胖，全麻下行左膝全膝关节置换术+右侧腓骨截骨术术后X片CASE2巫某，男，85岁，马来西亚籍主诉：双侧膝关节疼痛伴活动受限30年，左侧为甚。现病史：30年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛伴活动受限，左膝为重，无肿胀，行走和上下楼梯后加重，下蹲困难。患者未予重视，间断门诊药物保守治疗，未见明显好转，症状反复。跛行入院，休息后症状可稍有改善，无夜间静息痛。既往史：高血压病病史10年，冠心病病史5年，前列腺增生、龟头炎10年余，2016年10月跌倒致右侧耻骨与坐骨交界处骨折。查体：双下肢等长无畸形；双膝关节无肿胀，左膝研磨试验（+），前后侧间隙压痛（-），内外翻应力试验（-），活动度：15-90度；右膝研磨试验（+），内外侧间隙压痛（-），内外翻应力试验（-），活动度：0-130度。辅助检查：（2016-10-08广州军区广州总院）腰椎正侧位片、骨盆正位、右股骨正侧位、胸部正位：1.右侧耻骨与坐骨交界处骨折；2.腰椎退行性变；L4-5椎间隙变窄，不除外腰椎间盘病变；3.右股骨骨质未见异常；胸部照片未见异常。左侧全膝关节置换术：胫骨平台侧、股骨髁间明显唇状增生，胫骨平台及股骨髁软骨磨损、软骨下部分外露（内髁明显），滑膜中度增生。右侧腓骨截骨术：取右侧小腿外侧纵行切口，长约3cm，切开皮肤，钝性分离皮下各层组织，骨膜剥离子剥离骨膜，微型摆锯截骨，截骨长度约1.5cm。术后X片梁某，60岁，女主诉：右膝疼痛10年，加重3月现病史：患者10年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，活动后加剧，休息后可缓解，不向周围放射，曾就诊于当地医院，考虑为膝关节病。患者未予重视，时常爬山、上下楼梯。3月前患者因劳累后出现右膝关节疼痛加剧，休息后可缓解，于我院门诊就诊，予对症止痛等治疗后疼痛可减轻。CASE3查体：右膝关节无红肿，内翻畸形，右侧内翻角度站立位14度，右膝关节以步行、下蹲、上下楼梯时疼痛明显；右膝关节活动度：0-100度，左膝关节活动度：0-110度；双膝浮髌试验（-），髌骨研磨试验（-），前后抽屉试验（-）。辅助检查：（2016-04-13我院）DR双膝关节正侧位片：双膝退行性变，右膝关节腔内多发小游离体形成。患者内翻角度过大，右侧内翻角度站立位14度，如何选择治疗方案？全膝？单髁？胫骨高位截骨？。。。。。。我们的选择：患者内翻角度过大，单髁的纠正效应有限，学者们提出患膝内翻不应该超过9度或者外翻不能超过14度。因此考虑同侧腓骨截骨以帮助矫正。术后2天术后2个月随访周某，82岁，女主诉：髋、腰部酸痛伴双膝关节疼痛10年，加重4年。现病史：10年前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛，腰部酸痛，伴双膝关节疼痛，以右膝关节为甚，久战站、久行时下肢疼痛明显，未作特殊处理。4年前，患者疼痛进行性加重。先患者坐轮椅入院，患者既往右股骨头无菌性坏死、腰椎椎管狭窄、原发性双侧膝关节病诊断明确。查体：右膝关节内翻畸形，双膝髌周压痛（+），髌骨研磨试验（+）。左膝活动度：5-110度，右膝活动度0-120度。CASE4患者久居香港，股骨头坏死多年，在香港公费治疗需排队等候两年以上，自费私立医院需承担30-50万高额医疗费用。因而特意来广州就医。未同时解决患者髋、膝问题，综合考虑各方面因素，决定采取右侧全髋关节置换术+同侧腓骨截骨术。术后X片患者术后术后步态、疼痛改善明显，术后一周康复出院。治疗费用大大降低，只需原来1/10-1/5，疗效满意。下一步工作方向：将对以上病例进行长期随访，随访一年以上，测量患者术后各项评分，如KSS、VAS评分等。完善术后影像学报告。其一，手术安全性好，手术切口小，手术路径可有效避开重要大血管及神经。手术时间短，术中无明显出血，无须术中备血及输血。其二，手术费用低，没有昂贵的内植物，手术费用明显降低，且避免了各种原因引起的内植物取出风险，减轻了患者的负担。其三，手术操作简单，便于基层医院开展。对于大医院可开展腓骨截骨联合