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高龄老年人血压管理中国专家共识解读中国已经步入老龄社会•我国80岁以上高龄老人正以每年5%的速度增加，2020年会达到3067万，2040年将增加到7400多万人。•随年龄增长，高血压患病率和病死率均显著增加。中国已经步入老龄社会•老龄社会定义：≥60岁的人口达10％或≥65岁的人口达7％截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。据预测，本世纪中叶老年人口数量将达到峰值，超过4亿，届时每3人中就会有一个老年人中国老龄事业发展报告2013我国老年高血压现状•高血压患者总数将近3亿，其中老年高血压患者超过8000万，居世界之首，仍在持续增加•2002年数据显示，中国高血压患者治疗率和控制率分别为24.7%和6.1%；老年高血压患者则为32.2%和7.6%•2009年-2010年13省18岁及以上50171名参与者的调查显示，治疗控制率分别为34.1％和9.3％，但缺乏老年高血压最新流行病学数据•每年由于高血压导致过早死亡的人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿中国心血管病报告2014高血压是心血管疾病第一危险因素•80岁以上人群中，70%～90%患有高血压。高血压是危害老年人健康的重大公共卫生问题。•我国每年有200万人死于高血压，脑卒中导致的死亡71%与高血压相关，冠心病导致的死亡53%与高血压相关。•许多国家和地区对老年高血压的诊断和治疗提出建议。而由于循证医学证据缺乏，80岁以上高龄老年患者的血压管理仍处于相对滞后状态，血压达标率低于80岁以下人群。高血压的患病率和危害随年龄增加JACC2011NHANESIII：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH(单纯收缩期高血压)SDH(混合型高血压)IDH(单纯舒张期高血压)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)（1）年龄≥80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，定义为单纯收缩期高血压。（2）诊室以外的血压测量（包括家庭自测血压和24h动态血压）有助于提高诊断的准确性。高龄高血压的诊断高龄高血压的特点随年龄增加，动脉硬化加重，血管弹性降低；左心室肥厚，舒张功能减退；压力感受器敏感性下降；肾功能下降/水盐代谢能力减弱；胰岛素抵抗/糖代谢异常；内分泌功能减退。ISH占高龄高血压的67.6%～90.0%。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。1.收缩压升高为主脉压可达70～100mmHg。脉压与总病死率和心脑血管事件呈正相关，脉压增大也预示患痴呆风险增加。2.脉压增大表现为夜间血压下降10%或20%，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。3.昼夜节律异常高龄患者血压更易随情绪、季节、温度、体位、进餐等而出现波动。（1）体位性血压波动：包括体位性低血压与高血压的现象。体位性低血压指由卧位改变为直立体位3min内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗。体位性低血压往往导致不良事件增加，应及时去除诱因（如血容量不足）、调整治疗方案完善相应检查。体位性高血压即由卧位转为直立后收缩压升高超过20mmHg，也是老年血压调节能力下降表现之一。体位性高血压与体位性低血压患者相比，年龄更高，其左室肥厚、冠心病、无症状性脑血管病发生率更高。4.血压波动大（2）清晨高血压：老年患者清晨醒后1h内家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥135/85mmHg；或早晨6:00-10:00的诊室血压≥140/90mmHg。（3）餐后低血压：餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg以上；或餐前收缩压≥100mmHg，而餐后90mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。指诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象，通过家庭血压监测和24h动态血压监测，有助于明确诊断。5.白大衣高血压是指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过度降压治疗，收缩压过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。6.假性高血压7.继发性高血压不少见如肾血管性或肾性高血压、原醛、夜间睡眠呼吸暂停综合征等，部分由于动脉粥样硬化病变所致。对于血压难以控制的高龄患者，除了检测诊断准确性、治疗合理性和依从性、排除可能影响血压因素（如睡眠差、合并用药等）外，还应进行相应检查，明确有无继发性高血压。我国数据显示，高龄高血压合并糖尿病检出率为39.8%，合并高脂血症为51.6%，合并冠心病为52.7%，合并肾功能不全为19.9%，合并脑血管病为48.4%。8.并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重起始药物治疗的血压水平和降压目标值老年高血压的治疗特点•老年高血压治疗较中、青年高血压更复杂，合并症多，治疗也更困难•血压控制靶目标值不同•治疗方案不同•生活方式不同总体心血管风险增加，评估更加重要！同为老年高血压人群，不同年龄段的收缩压和舒张压血压控制靶目标值也并不相同高龄患者治疗前由接诊医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血压，定期随访，再次评估。。1.高龄患者治疗前的评估高龄高血压临床研究基本以收缩压高于160mmHg作为入选标准。HYVET亚组入选者按起始血压水平分为三组（160～169、170～179和≥180mmHg），在降低死亡率和心血管事件获益方面，三组差异无统计学意义。需要指出的是，脑卒中的相对风险分别为0.82、0.63和0.54，提示随初始血压水平下降，脑卒中方面获益有减少趋势。目前证据支持对80或80岁以上且血压≥160/90mmHg的患者开始药物治疗。2.起始药物治疗血压水平：≥160/90mmHg①不合并临床并存疾病的高龄患者（如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等），血压目标值145～150/90mmHg。②合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至＜150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步降到＜140/90mmHg。③高龄患者血压不宜低于130/60mmHg3.降压治疗目标值④避免过快降低血压，3个月内血压达标。各国指南均把高龄高血压降压目标值设在150/90mmHg。HYVET入选身体相对健康的高龄患者，其中40%来自中国，收缩压降至144mmHg能够显著降低死亡率。SPRINT研究也证实，对于平均年龄79.8岁的高血压患者（无糖尿病和卒中史），比当前指南更为严格的血压控制能够带来生存率方面的显著获益。本共识推荐145～150/90mmHg作为高龄患者降压目标值。伴有心、脑、肾并存疾病的高血压患者，若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率和全因死亡率。国内、外指南推荐对合并糖尿病或并存疾病的高血压患者给予更严格的血压控制，血压应降至140/90mmHg。考虑到高龄患者的特点，本共识建议采取分阶段的血压控制策略，首先降至150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步降至140/90mmHg。高龄患者降压治疗流程降压药物的选择及注意事项1.首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免血压过低。2.应选择平稳有效安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB、β受体阻滞剂。3.若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合用药。小剂量单片复方制剂如ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/长效钙拮抗剂、ARB/长效钙拮抗剂、复方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依从性4.高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若无禁忌证，可加用β受体阻滞剂。5.伴发有症状的良性前列腺增生男性高龄高血压患者，亦可以选用α受体阻滞剂。6.应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应。7.清晨高血压患者，应选用平稳、长效的降压药物，并根据血压特点选择用药时间。发生餐后低血压的患者，应避免诱因（如进食过饱、高碳水化合物餐等），并考虑调整治疗用药。8.温度变化对高龄老年人血压影响较其他年龄人群更为显著，随气温升高血压呈降低趋势；温度变化越大，血压波动越明显。在季节交替、遭遇极端天气或外出旅行时，应该密切监测血压，并及时调整治疗方案。9.治疗过程中应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状、体位性低血压或其他不能耐受情况，则应考虑减少降压治疗强度，尤其在联合用药时。还应识别其他可能降低血压因素，包括可能影响血压的药物。药物种类主要不良反应绝对禁忌证*高龄老年人应用注意事项利尿剂噻嗪类/噻嗪样低血钠症，低血钾症，血糖升高，高尿酸血症和痛风，低血压，脱水痛风有助于治疗心力衰竭吲达帕胺的疗效被HYVET所证实小剂量利尿剂（氢氯噻嗪不超过25mg）安全性和耐受性良好醛固酮拮抗剂高血钾症，低血钠症，痉挛或腹泻等消化道症状，男性乳腺发育肾功能衰竭，高血钾有助于治疗心力衰竭调整剂量时应监测肌酐和电解质表2高龄老年人降压药物使用注意事项药物种类主要不良反应绝对禁忌证*高龄老年人应用注意事项利尿剂袢利尿剂低血钠症，低血钾症，低血钙症，低血镁症，低血压，脱水，高尿酸血症和痛风，血糖升高在高龄高血压控制中并无明确指征，除非伴随严重肾功能不全（肌酐清除率30ml·min-1·1.73m-2）可以单独应用于高血压合并心力衰竭的患者应从小剂量开始，根据患者容量状态调整剂量。但是在高龄老年人，尤其是衰弱的患者，容量状态有时候难以准确判断（例如：水肿可能是容量负荷过重，也可能是因为营养不良），因此应密切检测电解质和肌酐水平与选择性5-羟色胺再吸收抑制剂类抗抑郁药合用时，增加严重低钠血症的风险可能加重衰弱者的尿失禁，造成护理和性格方面的不利影响经常户外活动的老人，尽量不选择袢利尿剂作为单纯降压使用表2高龄老年人降压药物使用注意事项非二氢吡啶类心动过缓，房室传导阻滞，心力衰竭加重，便秘，低血压，疲劳，呼吸困难二度以上房室传导阻滞；心力衰竭有助于治疗变异型心绞痛、室上性快速心律失常地尔硫卓可引起下肢水肿维拉帕米通常不引起下肢水肿，但是可造成便秘，从而引发恶心、厌食、谵妄维拉帕米不要与β受体阻滞剂合用钙拮抗剂长效二氢吡啶类头晕，脸红，头痛，低血压，外周水肿，心动过速有助于治疗周围血管病、稳定型冠心病容易发生下肢水肿被误认为心力衰竭的表现下肢水肿可以引起社会活动和体力活动下降（如穿鞋行走困难）药物种类主要不良反应绝对禁忌证*高龄老年人应用注意事项ACEI干咳，高血钾症，皮疹，血管神经性水肿，低血压，头晕，疲劳，急性肾功能不全高血钾，双侧肾动脉狭窄有助于治疗心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、肾病/蛋白尿、代谢综合征疗效在HYVET中被验证可疑脱水的患者禁用ARB高血钾症，皮疹，血管神经性水肿，低血压，头晕，疲劳，急性肾功能不全高血钾，双侧肾动脉狭窄与ACEI相同不要与ACEI合用药物种类主要不良反应绝对禁忌证*高龄老年人应用注意事项β受体阻滞剂心动过缓，心力衰竭，外周血管收缩，支气管痉挛，疲劳，抑郁，头晕，意识混乱，血糖水平变化二度以上房室传导阻滞，哮喘适用于合并冠心病、快速心律失常和慢性心力衰竭的患者β受体阻滞剂引起的疲劳容易被过度强调（老年人的疲劳感可能由多种原因