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一三二事故原因分析事故经过简介四责任认定及处理事件背后事发地点示意图一事故经过简介2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓正在进行节能改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。14时14分，金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。一事故经过简介11月17日成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关责任人的处理建议。一事故经过简介二事故原因分析事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。二事故原因分析事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。三责任认定及处理根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名，其中省(部)级干部1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干部8人。此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、行贿罪、重大责任事故罪，处罚最重的是静安区建交委主任高伟忠，被判处了16年，罪名为滥用职权罪和受贿罪；另外一个是上海佳艺法人代表黄佩信判处16年，罪名为重大事故责任罪和受贿罪。最轻的是两名没有资质的电焊工，吴国略，判了1年，缓期两年；王永亮，被免予刑事处罚。消防云梯救火四事件背后（一）改造工程遭层层违规转包分包2010年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的请求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教师公寓节能改造工程，并将该工程整体转包给不具备相应资质的佳艺公司，由时任静安建交委副主任姚亚明等人以违规招投标等方式具体落实。四事件背后佳艺公司总经理黄佩信与副经理马义镑又决定，将工程拆分后再层层分包，其中脚手架搭设项目由没有资质的被告人支上邦、沈建丰非法租用上海迪姆物业管理公司的资质承接。脚手架项目中的电焊作业又被交给不具备资质的沈建新承包，沈建新再委托马东启帮助招用无有效特种作业操作证的吴国略和王永亮等人从事电焊作业。上海静安区胶州路728号教师公寓四事件背后(二)电焊工违规操作起火后逃离庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发时已经过期，且有证人指证其经常在工地现场不适用接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材料会燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操作安全培训，对火灾隐患知之甚少。四事件背后“焊割作业十不烧”规定，无证人员不准焊割，不了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近，无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑事责任。四事件背后(三)事故暴露五大问题1电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。2装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安全责任不落实。3施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。四事件背后4事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。5安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。上海市长称将吸取火灾教训加强安全防范总结根据以上分析，本次事故的发生施工方应承担相应的法律责任，操作人员也应予以追究法律责任。本次事故给我们的警示之处很多，可能有很多施工场地也存在一定的问题，但都存在着侥幸的心理。此次事故给我们很大的教训，应该加强法制管理，真正的落实相关的法规政策，规章制度。