问诊

问诊了解问诊的概念与重要性熟悉问诊的方法与技巧掌握问诊的内容医学课件8问诊，又称病史采集，是指医生通过向病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的发生、发展、现状，既往健康状况，有关生活经历等病史资料的过程。概念：全面系统问诊—住院病人问诊重点问诊—急诊、门诊10♠通过问诊可以了解疾病的发生、发展、现状、既往健康状况，有关生活经历情况，对疾病的诊断有极其重要的意义。♠临床上相当部分的疾病通过问诊就可确定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。♠忽视问诊，必然使临床资料不全，病情了解不够详细，可造成误诊或漏诊。♠对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者深入细致的问诊尤为重要。1112问诊的方法♠选择安静的环境♠医生态度严肃、和蔼♠问诊语言通俗易懂♠医生有目的询问，避免诱导♠重视、围绕主诉♠危重患者扼要询问，抢救为先13要有高度的同情心和强烈的责任感要语言通俗，防止暗示要全面了解，重点突出要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况对危重病人不能按常规状态进行要善于应对特殊情况和特殊病人问诊的方法与技巧诱问避免责问连问例：1)你没有恶心，是吗?(诱问)2)你的左胸痛放射至左手指尖吗?(诱问)3)你为什么要暴饮暴食？(责问)4)饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?(连问)1516一问常项二主诉，三现四既五回顾；六问个人生活史，七问婚姻美满否；八问月经生育史，九问家族可绘图。1718一般项目主诉现病史过去史个人史婚姻史月经及生育史家族史姓名性别年龄籍贯（出生地）民族婚姻现住址电话号码工作单位职业入院日期记录日期病史陈述者可靠程度要求:完整、准确202.主诉（chiefcomplaints)主诉是指病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状，应包括症状的性质及持续的时间。特点：♥主要症状（或体征)＋持续时间♥简明扼要（一般不超过20个字）♥症状按时间先后顺序排列♥与现病史和诊断相呼应♥突出四要素：部位、性质、程度、时间♥用患者的语言描述，而不是诊断用语23如：发热、头痛3天，伴咳嗽、咳痰1天反复剑突下隐痛1年，加重伴呕血、黑便2天1.畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳差、肌酸2天。(×)发热、咽痛、咳嗽2天（√）2.气促2年，咳嗽10年，加重1周(×)咳嗽10年，气促2年,加重1周（√)主诉264.患慢性支气管炎10年（×）3.患糖尿病史1年（×）多尿、多饮、多食、消瘦1年（√）（√）.反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热3天。（√）主诉27注意：主诉283.现病史（historyofpresentillness）现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。现病史是病史中最重要的部分，包括起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与演变、诊治经过、一般情况。1．起病时情况包括起病的地点环境、时间(年、月、日、时)、起病急缓、原因及诱因。这些均与疾病的诊断有关。2．主要症状及伴随症状主要症状要注意其部位、性质、程度、持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。同时，也要注意伴随症状及其特点。行走时突感心前区疼痛，呈压榨性。经舌下含服硝酸甘油或停止活动后3～5分钟疼痛可以缓解。主要症状特点举例主要症状部位性质缓解方式持续时间诱因323．病情的发展与演变自疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性?是逐渐加重还是反复发作?缓解与加重的因素是什么?主要症状如何发展或变化?又出现哪些症状或表现?这些应仔细询问清楚。4．诊治经过自发病以来，曾到何处诊治；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么；服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。5．一般情况包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，以四肢为甚,伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无头晕、乏力，未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步诊治收住院。发病以来，食欲、睡眠尚正常，大、小便未见异常。3.现病史举例364.过去史（pasthistory）过去史是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。1.既往健康状况2.曾患过的疾病(包括各种传染病)特别是与现病有密切关系的疾病3.外伤手术史4.预防接种史5.过敏史(药物、食物及环境因素等)注意：记录一般按时间先后排列。38包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。395.个人史（personalhistory）个人史指病人自出生至就诊时的社会经历与生活习惯等。1．社会经历：包括出生地、居住地区及居留时间(尤其是传染病、地方病流行区)、居住条件、周围环境、文化程度、经济状况等。2．职业：包括具体工种、工作条件、劳动环境、是否接触工业毒物及接触时间。3．习惯与嗜好：起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟、酒、茶嗜好及摄入量，其他异嗜物和麻醉药品等。4．冶游史：有无不洁性生活史。6.婚姻史（marriagehistory）包括病人婚否，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。1．月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下：初潮年龄末次月经日或绝经年龄2．生育史：对已婚妇女，询问妊娠及生育次数（例:孕3产2）、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。行经天数（天）月经周期（天）日月年天天岁例186200731~286~414:448.家族史（familyhistory）1.特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血压病等；注意有无患传染性疾病。（强调血源关系）2.已故直系亲属要询问死因与年龄。医学课件46系统回顾（ReviewofSystems）呼吸系统1消化系统3循环系统2四肢骨骼系统7泌尿系统4内分泌系统5造血系统6神经精神系统847系统回顾（ReviewofSystems）1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。2.阳性情况写在现病史或既往史中。3.均写阴性结果。481.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。2.循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。493.消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。4.泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、夜尿增多、颜面水肿。505.造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、血肿、淋巴结肿大、肝脾肿大。6.内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。517.神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。8.肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤。521．对发热病人的询问，正确的是（）A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C.“您体温上升都在下午吗？”D.“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．病史的主体部分是（）A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史3.主诉三要素是()A疾病部位B病变性质C自发病至就诊的时间D病变的病因和诱因E诊治过程4.个人史问诊应该包括()A社会经历B职业C习惯与嗜好D冶游史E工作环境70答案：1.B2.B3.ABC4.ABCDE