加速康复在肝胆胰外科的应用

加速康复在肝胆胰外科的应用普外一科31W阳萍肝胆胰外科加速康复(ERAS)的背景•肝胆胰外科手术复杂、创伤大，术后并发症发生率高。•近年来提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施行奠定了基础。•多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了很好的成效。•2015年经深入论证最终制定《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》为实现我国肝胆胰外科手术ERAS的规范化、标准化提供参考意见。•我科也逐渐开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS。目录页加速康复的理念加速康复的应用PART01加速康复的理念加速康复理念HenrikKehlet1989年丹麦腹部外科医生HenrikKehlet发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减少术后幵发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），幵能减少住院时间。然而，这一观点在当时幵不被认可。2007年将加速康复的理念引入我国黎介寿院士HenrikKehlet经过数十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。PART02加速康复的应用ERAS的主要措施术前6项术中3项术后9项出院标准术前项目04术前营养支持05术前抗焦虑治疗06预防性抗菌药物使用01术前宣传教育02术前肠道准备03术前禁食术前宣传教育01宣内教容0302告知麻醉和手术过程告知预设的出院标准告知ERAS方案的目的和主要项目•鼓励患者术后早期进食、术后早期活动•宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识04告知随访时间安排和再入院途径•减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑•生活基本自理，体温WBC正常，器官功能良好疼痛缓解•正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好，无感染•发放出院健康宣单术前肠道准备•机械性肠道准备•口服抗菌药物清除肠道菌群•机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱•胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者受益传统肠道准备对手术的影响术前不必常规行肠道准备术前禁食•术前禁食6h、禁水和清流食物2h传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适2传统方案手术影响研究显示：术前2h进食流质食物并未增加并发症发生率。术前营养支持营养状态削弱程度，评分疾病严重程度(即应激代谢程度)，评分无，０分正常营养状态无，０分正常营养状态轻度，１分３个月内体质量下降＞5％，或入院前１周进食量为正常需求量的50％～75％轻度，１分如髋部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤中度，２分２个月内体质量下降＞5％，或BMI为18.5～20.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥25％且＜50％中度，２分如大的外科手术、脑卒中、重度肺炎或恶性血液病重度，３分１个月内体质量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥０且＜25％重度，３分如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)＞10分的危重患者•术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分≥3分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗营养风险筛查表术前药物使用抗焦虑药物预防性抗菌药物•麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术后疼痛减轻•会造成麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态•术前预防性使用抗菌药物，可降低手术部位感染发生率•术前不必常规应用抗焦虑药物•术前常规预防性应用广谱抗菌药物术中项目010203术中预防低体温术中入路和切口的选择手术区引流管放置术中项目推荐•手术入路和切口选择以能良好显露手术视野和便于精确完成手术操作为准020103术中低体温的危害：影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏避免术中低体温的优势：降低切口感染，心脏并发症，出血和输血等发生率•采取必要措施维持体温36℃适用的手术类型：开放手术、腹腔镜手术均适用肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因：有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症没有高级别证据证实常规放置引流管的证据•肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术常需放置引流管123456789术后镇痛药物调控炎症反应预防性抗血栓栓塞预防恶心呕吐目标导向性静脉补液早期各项引流管拔除术后早期进食和营养支持治疗术后刺激肠功能恢复早期活动术后项目术后项目介绍“手术无痛”是ERAS的终极目标之一术后采用预防、按时、多模式镇痛术后镇痛是ERAS的重要环节，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一2术后镇痛是ERAS的重要环节•80%的患者术后经历中重度疼痛•提高患者生命质量•缓解紧张和焦虑•提高早期进食、早期活动等依从性•加快机体机能恢复•延缓伤口愈合、延长恢复时间•增加术后感染风险•影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险•影响早期活动，延迟下床时间•影响肠功能恢复，延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险•增加再入院风险镇痛良好镇痛获益镇痛不足危害疼痛评估方法主观强度评估工具客观强度评估工具•1.数字评分法1.行为疼痛评估量表•2.语言描述法（BehaviorPainScale）•3.脸谱法2.应用功能活动评分法（FunctionalActivityScoreFAS）静息痛﹢活动痛→镇痛目标静息痛﹤4分活动痛≤B级Q4H评估上午、下午、睡前各一次评估术后疼痛管理是围手术期全程管理术前术中术后预防镇痛(覆盖术前、术中、术后)多模式镇痛策略•预防镇痛在外科手术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生术后采用多模式镇痛，包括：•硬膜外阻滞麻醉•患者自控镇痛泵•切口自控镇痛泵•腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面阻滞等←镇痛药物选择对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息：1.尽量减少阿片类药物的使用2.NSAIDs是术后镇痛的基础用药3.肝切除术患者推荐患者使用选择性COX-2抑制剂，以降低出血风险选择性COX-2抑制剂是预防性镇痛的首选药物预防镇痛药物选择：•推荐使用可快速通过血脑屏障的药物进行镇痛预防性镇痛具体措施：•术前1-3天使用NSAIDs肝胆胰外科术后加速康复专家共识非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡的发生率，推荐使用选择性COX-2抑制剂同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇痛方案推荐轻度疼痛（1≦评分≦3）重度疼痛（4≦评分≦6）重度疼痛（评分≧7）大隐静脉曲张手术腹腔镜探查手术经皮穿刺活检手术剖腹探查开腹胆囊切除术肝移植开胸、开腹消化道恶性肿瘤根治手术大血管手术(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)选择性COX一2抑制剂或非选择性NSAIDs与(1)的联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类PCEA(4)外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲马多或阿片类药物PCIA(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs与(1)的联合(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)配合曲马多或阿片类药物PCIA(4)硬膜外局麻药复合阿片类PCEA(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs或与(1)的联合(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射药物调控炎症反应术后酌情使用药物调控炎症反应炎症反应危害：•炎症反应是术后各种并发症发生的主要机制之一•炎症反应增加并发症及器官功能失常的风险炎症反应调控炎症反应的药物：•糖皮质激素•水解酶抑制剂•NSAIDs•其他预防性抗血栓栓塞预防措施基础预防•即早期活动机械预防•间歇性空气加压药物预防•普通肝素•低分子肝素•阿司匹林根据风险评估，预防性应用药物和(或)机械性抗血栓治疗术后根据Caprini评分，选择相应预防性措施：Caprini评分≥3分，建议使用LMWH；若有大出血风险，建议给予IPC，出血风险降低后再给予药物预防。预防恶心呕吐术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐病因术后恶心、呕吐为常见的麻醉不良反应危险因素治疗策略1.女性2.不吸烟3.晕车具备2个因素可在麻醉诱导期应用地塞米松或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂同时具备3个因素采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂目标导向性静脉补液管理低血容量及容量负荷过多的危害：•低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害•容量负荷过多导致组织水肿和心脏负荷增加术后行个体化GDFT(目标导向性补液治疗)，维持患者合适的血容量GDFT的临床参考指标血压下降幅度≤正常值的20%心率加快幅度≤正常值的20%CVP为4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量维持在＞0.5mL/(kg.h)血乳酸≤2mmol/L中心静脉血氧饱和度＞65%每搏输出变异度≤13%由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第2-4天停止静脉补液液体治疗原则复苏（resuscitation）常规维持（routinemaintenance）纠正失衡（replacement）重分布（redistribution）再评估（reassessment）成人的体液组成占体重百分比（%）男性女性体液总量（TBW）6055细胞内液（ICF）4035细胞外液（ECF）2020组织间液（IFV）1515血浆（PV）55正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量（ml/d）排出量（ml/d）饮水500-1200食物含水700-1000代谢内生水300尿量650-1600粪便含水50-100呼吸道蒸发300皮肤蒸发500总计1500-2500注：1）每克蛋白质、糖和脂肪氧化所产生的水分别0.41、0.60外科病人围手术期低血容量状态评估及液体治疗策略步骤1：评估病人是否处于低血容量状态：收缩压100mmHg，心率90次/min，毛细血管再充盈时间2s，呼吸20次/min，被动抬腿试验反应阳性是↓否↓步骤2：液体复苏↓分析病因进行快速补液试验：15min快速输注晶体液或胶体液500mL（Na+浓度130~154mmol/L）评估液体和电解质的需要量：病史：既往液体摄入情况、是否存在异常丢失、其他合并症等体格检查：脉搏、血压、毛细血管充盈、CVP、外周水肿与肺水肿、体位性低血压等临床监测：出入量、体重等实验室检查：血常规、尿素、肌酐、电解质等↓↓再评估是否仍需液体复苏能否经口或胃肠道补充所需液体和电解质是↓否否↓输液量是否已2000mL是↓继续快速输注晶体液或胶体液250-500mL→是停止液体治疗，经胃肠道补充评估是否存在液体不足或过量、异常丢失、异常分布等复杂情况→是步骤4：纠正失衡与再分布否↓步骤3：维持性液体治疗↓每日给予正常的液体和电解质需要量：25-30mL/（kg·d）液体1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-50~100g/d葡萄糖↓监测与再评估及时停止液体治疗↓评估是否存在液体不足过量或电解质异常：脱水、液体过负荷、高钾低钾血症评估是否存在液体或电解质的丢失：呕吐或胃液引流胆汁引流、回肠造口液丢失、腹泻/结肠造口液丢失、失血：黑便发热/脱水、胰瘘/空肠瘘/空肠造口液丢失、多尿评估是否存在液体再分布等复杂情况：水肿、严重脓毒症、高钠/低钠血症、肾/肝/心功能受损、术后液体积聚/再分布、营养不良和再营养综合征↓在维持性液体治疗的基础上增加或减少液体和电解质的摄入量↓通过临床和实验室检查反复评估液体和电解质状态→是否存在休克？是↓否术后引流管的拔除胃管导尿管手术区引流管早期拔除的引流管包括：早期拔除各项引流管导管拔出的具体措施：•术后第1-2天拔出导尿管•行胃肠道重建患者根据引流情况于术后第1-2天拔出胃管长期留置导管的危害：•长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率高•超期留置导尿管增加尿路感染的风险术后早期进食和营养支持及肠功能恢复管理•拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食•术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复1.拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食2.对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利