持续质量改进方法--根本原因分析

持续质量改进方法——根本原因分析赣南医学院第一附属医院宋伟一、根本原因分析（RCA）（一）概述根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而不是个别人的表现。1.理论基础2.目的根本原因分析的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。（1）明确发生了什么事件？（2）为什么会发展到这个地步？（3）如何预防类似事件再次发生？“亡羊补牢”3.应用范围（1）警讯事件：个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。（2）造成严重后果的不安全事件，即SAC风险评估为一级或二级的事件。（3）系统问题的事件或有特殊学习价值的事件（4）SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件。（如相同意外事件一个月发生2次或2次以上）SAC风险评估—严重度评估准则严重程度死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344可预防性的无法避免的未造成伤害的事件迹近错失医疗过失警讯事件医疗错误医疗不良事件冰山理论•Sentinelevent：警讯事件最高层(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)•Adverseevent:不良事件第二层(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)•Noharmevent:未造成伤害之事件第三层(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)•Nearmiss:迹近错失底层(因及时的介入而使伤害未真正发生)未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生（二）方法步骤根本原因分析方法分为四大步骤（7小步）。1.组成团队、调查事件与确认问题（1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。（2）确认问题时，需问“4WlE”（3）事件相关资料的收集（4）事件还原并确认问题2.找出直接原因(近端原因)3.确认根本原因4.制订并执行改进计划1.组成团队、调查事件与确认问题（1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。根据事件的不同，选择RCA工作小组组成成员不同。如警讯事件，工作小组成员应包括一线临床工作人员(医生、护士、技师、药师等)、管理层人员(RCA指导)、专家等。成员以7～9位为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。而对于不良事件中近似差错(nearmiss)，可由医院管理职能科室牵头组织，由科室质控小组人员组成。所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。（2）确认问题时，需问“4WlE”即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、为什么发生(Why)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就要判断是否与规定流程一致。（3）事件相关资料的收集访谈人员(当事人和相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重要细节。（4）事件还原并确认问题首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等工具来确认要讨论的问题。2.找出直接原因(近端原因)此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的效果。在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大和不良事件再次发生，降低影响。3.确认根本原因如何从众多的直接原因中发掘出根本原因?基本思路是回答以下三个问题：①当这个原因不存在时，问题还会发生吗?②如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?③原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。确认根本原因最重要的是关注相关系统和流程，而非个别员工表现，所谓的系统问题如下。①事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问题往往不是一个人的事情，也不是单独一个部门能够解决的，而是与多个部门有关。②事件的发生与流程执行的失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性。③事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人力，提供物资保障，提高必需的财力。根本原因分析关键在于找出原因与结果的关系。要盯住直接原因，反复问：是什么情况让这种问题发生?为什么会发生这些事情?做错了什么?与什么事情相关(流程、资源)?什么可以防止不发生?一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止。事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断。4.制订并执行改进计划找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。改进计划的制订和执行可采用PDCA或FOCUS—PDCA(Find、Organize、Clarify、Understand、Select—Plan、Do、Check、Act)循环法。（三）撰写分析报告报告内容包括三个部分：事件调查结果、分析和建议。事件调查结果方面，要详细描述事件经过、事件结果和影响、事件处理情况；分析要包括问题所在、事件的直接原因和根本原因；另外要在改善方案和事后追踪计划方面提出改进建议。报告提纲一、事件调查（一）成立RCA小组（二）确认问题（可能用到的工具：4W1H，流程图等）（三）资料收集（四）事件描述（可能用到的工具：头脑风暴法，差异分析、流程图等）二、分析（一）找出直接原因（用到的工具：鱼骨图）（二）确定根本原因（可能用到的工具：决策树）三、建议（用到的工具：PDCA循环法）撰写报告注意事項•1.报告的目的在于学习非处罚。•2.标明撰写日期。•3.尽可能用条例式。•4.附上调查分析过程之重要图表。•5.拟定行动计划书。RCA成功要素•领导阶层的支持与参与•团队运作的实际功能发挥•以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化知不足，然后能自反也；知困，然后能自强也——《礼记•学记》（四）案例分享【应用根本原因分析防止精神病人自杀】