DVT评估工具的选择4.26

DVT评估工具的选择1430782017-4-26DVT风险评估的意义静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE），因其发病隐匿，发病率和病死率较高而越来越受到临床的重视。尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一正确认识DVT的危险因素，对住院病人进行风险预测，并采取积极有效的预防、护理措施具有重要意义DVT评估工具都有哪些？为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生DVT的危险性，许多学者致力于DVT风险评估工具的研究，目前文献检索可发现有20多种DVT相关的风险评估表，被临床医生和护士广泛使用的主要有以下几种：1.AutarDVT风险评估表2.WellsDVT量表3.Caprini风险评估表4.RAPTDVT评估量表5.Padua评估量表1.AutarDVT风险评估表AutarDVT量表简介Autar量表年龄ＢＭＩ活动情况特殊危险因素手术外伤高危疾病该工具由英格兰德蒙特福特大学学者Autar1996年设计每个危险因素的评分1～7分将患者分为无危险≤6分、低危7～lO分、中危11～14分、高危≥15分该量表评估患者得到的阳性预测值为37％，阴性预测值为83％，评定者之间的信度为0.98，组内相关系数为0.98该量表的发展基于骨科患者，更多地体现了骨科患者的特点自1996年发表后，并未进行修订，是否有推广的价值仍待进一步的研究。AutarDVT量表简介评分内容计分标准年龄（岁）体质指数（kg/m）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药20-35年头部创伤胸部创伤小手术﹤30min溃疡引起的结肠炎241-5026-30需要人协助服用避孕药35年以上头胸部创伤脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40坐椅子：不能步行活动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术慢性心脏病460岁以上41及以上完全卧床下肢创伤整形（腰部以下）脊柱损伤心肌梗死5恶性肿瘤6静脉曲张7曾患深静脉血栓或脑血管损伤得分总得分：深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）评分风险无危险≦6分低危7-10分中危10-14分高危≧15分高风险每周评估两次：周二、周五评估时机入院时、病情变化、手术后2h内评估≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）﹤14分者每周评估一次2.Wells—DVT评估量表•1995年Dr.PhilWells等在文献资料及临床经验基础上，提出一种DVT临床预测方法；1.:1326-30•经过修正后，被广泛验证并应用至今Dr.PhilWellsSeniorScientist,ClinicalEpidemiologyProgramOttawaHospitalResearchInstitute资深科学家，临床流行病学项目渥太华医院研究所Wells—DVT评估量表的由来Wells—DVT评估量表如果双侧下肢均有症状，则以症状严重的一侧为准病史及临床表现分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2总分为各项之和临床可能性：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分3.中华外科杂志2012;50(7):611-614.评价指导诊断过程结合D-二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查），处理早期恶性并发症，减轻患者住院时间、经济负担同时降低致死致残率适用性：北京天坛医院张俊丽等学者研究发现WellsDVT评分在外科住院病人中有更高的预测价值1.指导诊断过程2.结合D-二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）在DVT诊断中的意义：3.Caprini风险评估表Caprini评估量表的由来JosephA.Caprini博士简介：1965年毕业于美国Drexel大学医学院现为美国Evanston医院教授迄今共发表VTE相关研究文献385篇Caprini血栓风险评估量表由美国外科博士JosephA.Caprini设计4.博士基于临床经验和研究结果设计了该量表JosephA.Caprini,MD,MS,FACS,RVT,authoroftheDeepVeinThrombosis(DVT)RiskAssessmenCaprini评估量表组成及评分5.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.VTE风险分度*Caprini评分不采取预防措施VTE发生率低危0＜0.5%中危1～21.5%高危3～43.0%极高危≥56.0%*适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科但不适合烧伤患者适用性：作者验证的患者群文献ArcelusJI,etal.1991内科SeminThrombHemost.1991,17Suppl3:313-8.CapriniJA,etal.2001内科和外科SeminHematol.2001,38:12-9.ZakaiNA,etal.2004内科JThrombHaemost.2004,2:2156-61.SeruyaM,etal.2008外科PlastReconstrSurg.2008,122:1701-8.PannucciCJ,etal.2011外科JAmCollSurgeons.2011,212:105-12.ZhouHX,etal.2012内科和外科(四川大学华西医院)ThrombRes.2012Nov;130(5):735-406.H.-X.Zhouetal.ThrombosisResearch130(2012)735–740Caprini评估量表已被广泛验证，纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者适用性Caprini评估量表适用于外科住院患者，也适用于内科住院患者但对于内科患者，Caprini评估量表相对较为复杂（其中有些危险因素覆盖的是外科患者，并不适用于内科患者），因此是否有更简便适用于内科患者VTE风险评估的量表？北京天坛医院张俊丽等学者将Caprini风险评估表与WellsDVT评分对比发现，其在神经内科、神经外科和内科住院病人中有更高的预测价值4.RAPT—DVT评估量表RAPT—DVT评估量表：Wells—DVT评估量表：主要是根据病史和临床表现（如下肢水肿）来评估诊断DVT的可能性，但这是否同样适用于创伤患者？创伤患者本身的水肿症状是否会和DVT产生的水肿症状混淆？RAPT—DVT评估量表：没有根据患者的临床表现，而是根据患者的创伤程度等危险因素，评估DVT的可能性。专门针对创伤患者的DVT诊断量表RAPT—DVT评估量表的由来Greenfield,LazarJProfessorEmeritusofSurgery,UniversityofMichigan美国密歇根大学外科名誉教授7.JournalofTrauma-InjuryInfection&CriticalCare:January1997-Volume42-Issue1-pp100-103Greenfield等于1997年针对创伤患者的危险因素提出了静脉血栓形成危险度评分(theRiskAssessmentProfileforThromboembolism，RAPT该评分法包括4个子模块，分别为：年龄，病史，医源性因素，创伤相关因素。RAPT—DVT评估量表8.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.该评分包含4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄每个危险因素评分为2～4分，量表将患者分为高危和低危两组，低危2～4分，高危≥5分。评价目前，RAP在临床的应用存在以下两种说法：1.该评估方法能对创伤患者的VTE风险进行有效的分层2.该评估方法不能对创伤患者的VTE风险进行有效的分层，5分作为低高的临界值是无效的，建议所有创伤患者均接受抗凝的预防措施，除非有明显的禁忌症因此，该评估表能否作为创伤患者VTE风险评估需做进一步研究5.Padua评估量表Padua评估量表的由来Padua评估量表由意大利Padua（帕多瓦）大学多学科协同完成：•心胸血管学•内科•临床和实验部•临床流行病学部Padua大学对以往的内科住院患者VTE风险评估模型进行回顾，并在其基础上进行发展。意大利Padua（帕多瓦）大学10.JournalofThrombosisandHaemostasis,8:2450–2457Padua评估量表组成及评分11.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SVTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险＜4分0.3%高度危险≥4分11%《2012ACCP非外科VTE预防指南》评价一项前瞻性队列研究，纳入1180例内科患者，根据Padua评估量表预定义VTE高危或低危。随访90天，统计患者症状性VTE发生率：11.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S1180例内科患者60.3%为VTE低危（评分＜4分）39.7%为VTE高危（评分≥4分）0.3%患者发生VTE随访90天11%患者发生VTE随访90天未接受预防经临床验证显示有很好的预估价值评价被美国胸内科医生学会第9版指南推荐用于内科患者VTE风险评估2015年我国《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015年）》推荐为内科VTE风险评估工具总结1.AutarDVT风险评估表2.WellsDVT量表3.Caprini风险评估表4.RAPTDVT评估量表5.Padua评估量表关节外科、脊柱外科、产科、神经外科等外科适用，esp结合D-二聚体进行DVT诊断外科适用，对内科来说过于复杂观点不一内科适用谢谢聆听